Si definisce
sincope una improvvisa perdita di coscienza con conseguente caduta a terra, con
un recupero completo entro un tempo solitamente breve. È un evento abbastanza
frequente in soggetti ultrasettantacinquenni, rappresentando il 3% dei ricoveri
ospedalieri e fino al 6% delle visite in medicina d’urgenza.
È causata
da una improvvisa riduzione dell’afflusso di sangue cerebrale (ipoafflusso), evento
che può avere diverse cause, sia cardiache, neurologiche, talora anche
iatrogene (cioè causate da farmaci che possono causare bradicardia o
ipotensione, o malfunzionamenti di pacemaker).
Le cause
cardiache possono essere quanto mai disparate, per esempio:
1.
stenosi valvolari
2.
cardiomiopatia ipertrofica
3.
embolia polmonare
4.
bradicardie e blocchi atrioventricolari avanzati
5.
tachicardie (per esempio ventricolari)
6.
sindromi quali QT lungo e Brugada
La
sincope neuromediata sottende invece una causa non cardiaca che bisogna
comunque identificare, in quanto sono possibili le recidive.
Nell’esaminare
un paziente che ha avuto una sincope bisognerebbe rilevare anche la pressione
in ortostatismo (cioè in piedi) e, talora, si dovrebbe procedere anche al
massaggio del seno carotideo (che è un piccolo sensore posto alla biforcazione
delle carotidi, le arterie del collo, massaggiando il quale si può evocare una marcata
bradicardia con pause più o meno lunghe).
Ovviamente
le cause di caduta a terra da transitoria perdita di coscienza potrebbero non
far parte di una sincope propriamente detta, per esempio ipoglicemie, crisi
epilettiche, drop attacks dei pazienti molto anziani, malattia cronica
cerebrovascolare.
Gli
esami strumentali di approfondimento dovrebbero essere: ematochimici completi
(anche funzione tiroidea), ecg e Holter, da valutare (ne abbiamo parlato anni
addietro) un eventuale impianto di un loop recorder. Molto utile è inoltre l’ecocardiografia,
per escludere valvulopatie, cardiomiopatia ipertrofica. Nel sospetto di embolia
polmonare fondamentale rimane la TAC del torace.
L’infarto
miocardico non complicato raramente si presenta con una sincope, che invece è
la presentazione di una tachicardia ventricolare (che può benissimo verificarsi
all’esordio di un infarto miocardico, complicato appunto da tale aritmia), che
può portare (se prolungata) ad arresto cardiaco e morte improvvisa.
Il
meccanismo invece più frequente nei giovani è la sincope neuro mediata (vasovagale),
provocata da bradicardia e/o ipotensione, scatenati da dolore, paura, emozioni,
ambienti caldo umidi e in ortostatismo prolungato, tipicamente preceduta da
nausea e sudorazione. In tali casi si procede comunque ad esami di approfondimento
analoghi a quelli già elencati, ma di solito non si trovano reperti francamente
patologici. Può essere utile il tilt test, un esame che non tutti i centri eseguono,
che serve a studiare i riflessi che regolano pressione e frequenza cardiaca
mediante posizionamento del paziente su un lettino, che poi viene inclinato
(testa su e piedi giù) per un certo tempo (circa una mezz’ora, a seconda dei
protocolli), con controllo continuo di pressione ed ECG, al fine di riprodurre un
calo pressorio o una bradicardia marcata (o entrambi).
Nel
caso dell’induzione di una marcata bradicardia si può valutare l’impianto di un
pacemaker, mentre la terapia farmacologica non è del tutto risolutiva quando si
deve curare la risposta vaso depressiva (cioè la pressione che è andata a
terra), un certo beneficio si ha con midodrina, fludrocortisone (a seconda dei
casi), talvolta paroxetina; al fine di verificare l’efficacia dell’approccio
terapeutico che si è scelto, il tilt test potrebbe essere ripetuto dopo qualche
mese di trattamento
