I Danni al Cuore della Chemioterapia

INTRODUZIONE

La cura dei tumori si basa sulla somministrazione di particolari farmaci, i chemioterapici, in grado di ridurre o bloccare la crescita della massa tumorale in accrescimento.

Detto in questo modo può sembrare semplice; in realtà generalizzare, com'è altrettanto ovvio, è impossibile.

Esistono tantissimi tipi di tumori differenti che possono colpire ogni tessuto del nostro organismo, ognuno dei quali presenta vari livelli di aggressività, malignità, invasività, velocità di crescita, e così via.

Quei titoli che talvolta si leggono sui giornali, come "tizio ha sconfitto il tumore", oppure "caio ha vinto la propria battaglia...." non hanno alcun senso.

Esistono tumori dai quali, grazie alle moderne cure, si riesce a guarire senza grosse conseguenze; tumori dai quali si può definitivamente guarire con pesanti conseguenze; tumori per i quali ad oggi non esiste cura. E' pertanto chiaro come il destino dell'ammalato dipenda dal tipo di tumore e dalla risposta alla terapia.

Posta l'indicazione all'impiego di un farmaco chemioterapico, spetterà al medico valutare il bilancio tra i possibili benefici e i danni che quel farmaco potrà creare.

Qui ci occuperemo dei danni che i chemioterapici possono creare al cuore, tralasciando per brevità altri tipi di danni o conseguenze indesiderate.

QUALI SONO I FARMACI CHEMIOTERAPICI CARDIOTOSSICI ?

Per sommi capi, i chemioterapici che più spesso possono creare danni al cuore sono:

• la famiglia delle antracicline (doxorubicina e daunorubicina), danni cardiaci dipendenti dalla dose
• 5-fluorouracile
• cisplatino, bleomicina
• vincristina, vinblastina
• ciclofosfamide
• più raramente trastuzumab, interleuchina-2, interferone alfa

Il danno consiste in una riduzione della capacità di contrazione del cuore, che in certi casi può portare allo scompenso cardiaco. I sintomi, come prevedibile, possono variare; spesso però vi sarà fiato corto, marcata stanchezza, talvolta dolore toracico, aumento di peso (dovuto alla ritenzione di liquidi che il cuore non è più in grado di far circolare al meglio, mettiamola semplicisticamente in questi termini).

Per confermare l'esistenza del danno al cuore, cioè della cardiomiopatia, l'esame più semplice e completo è l'ecografia del cuore, già trattata in dettaglio in queste pagine (vedi). Il ventricolo sinistro si presenta ipocinetico (cioè che si contrae di meno rispetto al normale); all'interno di altre camere del cuore si possono notare pericolosi rallentamenti del flusso di sangue (l'eco-contrasto spontaneo, talora trombi dentro il cuore).

Va precisato che possono esistere altri tipi di danno indotto da tali farmaci: spasmo (contrazione) o trombosi delle coronarie e quindi infarto acuto; talvolta alterazione della permeabilità dei capillari e quindi edema polmonare. Possono poi verificarsi vari gradi di alterazioni della conduzione elettrica, da coinvolgimento del tessuto elettrico del cuore, nonchè bradicardia.

ANDAMENTO CLINICO E TERAPIE

Una terapia ben precisa, atta a scongiurare o limitare i danni cardiaci da chemioterapici, non esiste. Il quadro clinico di scompenso cardiaco si cura con i farmaci tipici dello scompenso, così come, se dovessero instaurarsi gravi problemi elettrici, si potrebbe ipotizzare l'impianto di un pacemaker. Molto spesso prevedere quale sarà l'andamento del problema è arduo, non esistendo parametri che possano farci capire come agirà il chemioterapico su un cuore normale; per le forme più lievi si può assistere ad una regressione, a patto che quel dato chemioterapico venga sostituito; purtroppo le forme più severe di cardiopatia raramente regrediscono. Per esse in certi casi l'unica opzione terapeutica sarebbe quella del trapianto di cuore, pur con le notevoli riserve di un trapianto eseguito in un paziente affetto da tumore

Per saperne di più (in inglese):

http://emedicine.medscape.com/article/152696-overview

Il Blocco di Branca

Abbiamo appena ritirato il nostro elettrocardiogramma. Lo apriamo, guardiamo, cerchiamo conforto nel referto, che recita: "ritmo sinusale, blocco di branca..." che può essere destro o sinistro. 

Ritmo sinusale in pratica vuol dire ritmo normale. La parola "blocco di branca" invece ci preoccupa, suona male. Vediamo pertanto di che si tratta e, soprattutto, se c'è da preoccuparsi. 

Anzitutto una breve premessa: il cuore possiede un circuito elettrico tutto suo. Come ogni altro muscolo, per potersi contrarre, necessita di corrente elettrica. Questa corrente viene distribuita al cuore mediante un vero e proprio circuito elettrico, fatto non da fili ma da un tessuto particolare che si comporta come un filo elettrico, conducendo correnti molto basse (si parla di millesimi di Volt) ad alta velocità. E' noto che i due ventricoli, il destro e il sinistro, rappresentano la parte più importante del cuore: il ventricolo destro spinge tutto il sangue ad ossigenarsi nei polmoni, mentre il sinistro, una volta ricevuto tutto il sangue ossigenato, si occupa di distribuirlo a tutto l'organismo, spingendolo in aorta.

I due ventricoli, per potersi contrarre regolarmente, possiedono entrambi un fascio elettrico che garantisce una distribuzione omogenea della corrente. Questi due fili o fasci elettrici si chiamano "branca destra" e "branca sinistra" del fascio di His. Partono da un punto particolare del cuore (detto "nodo atrio-ventricolare") e terminano sfioccandosi a ventaglio nei due ventricoli stessi, per garantire una capillare diffusione della corrente elettrica. Per motivi vari può accadere che una di queste branche non conduca la corrente come dovrebbe, risultando pertanto "bloccata", dando origine, per l'appunto, ad un "blocco di branca". Quando una branca è bloccata non vuol dire che la corrente si sia bloccata del tutto. Se cosi fosse, il ventricolo corrispondente rimarrebbe fermo, come fosse morto.

Per fortuna non è cosi, in quanto la corrente, pur non passando più per il circuito elettrico preposto, si diffonderà molto più lentamente attraverso il ventricolo stesso, rendendo pertanto la contrazione un po' più disarmonica e leggermente meno efficace. Qual è il significato del blocco di branca? E' grave? Vediamo un po' più in dettaglio.  

Blocco di branca destra Comunemente abbvreviato in BBD (o BBDx, in inglese si chiama "right bundle branch block, o RBBB) è un'alterazione del circuito elettrico considerata in genere innocua. Può instaurarsi per fatti degenerativi, per ischemia del cuore, dopo interventi (anche ablazioni transcatetere); si può osservare tipicamente in persone giovani, talvolta soggetti sportivi, nei quali può essere considerato uno dei tanti segni di "vagotonia", cioè prevalenza della stimolazione di quella parte di sistema nervoso autonomo detta "vago". Non esistono sintomi che possano essere direttamente riconducibili ad un blocco di branca destra e di solito non è necessario approfondire il livello delle indagini. Non richiede alcuna terapia specifica. Di fatto, l'unica raccomandazione sta nella cautela a somministrare alcuni farmaci, specie antiaritmici.

Blocco di branca sinistra spesso abbreviato in BBS (in inglese è LBBB). In questo caso ad essere bloccata è, ovviamente, la branca sinistra del fascio di His. E' considerato più grave del controlaterale blocco di branca destra, non tanto perchè è coinvolto il ventricolo sinistro, quanto perchè la branca sinistra è normalmente divisa in due metà, l'emibranca anteriore sinistra e quella posteriore sinistra; quindi vuol dire che il blocco ha coinvolto una parte di cuore maggiore. E' ovvio che, essendo bloccata la branca sinistra e dovendo la corrente percorrere una strada più lunga per attivare il ventricolo sinistro, questo si contrae in ritardo rispetto al destro (si parla di millisecondi), mentre in un cuore normale i due ventricoli si contraggono simultaneamente.

Come per il destro, può verificarsi dopo ischemie, infarti, interventi sul cuore, può essere aggravato da effetti farmacologici e, in rari casi può essere anche congenito. Ancora una volta non vi sono sintomi specifici nè, a condizione che il cuore sia per il resto sano, saranno indicati ulteriori approfondimenti. E' però consigliabile, se lo si riscontra per la prima volta, eseguire quantomeno un ecocardiogramma e una registrazione Holter di 24 ore, che andranno ripetuti solo a giudizio del vostro cardiologo. 

All'ecocardiogramma si noterà chiaramente la contrazione anomala di questo ventricolo sinistro la cui branca è bloccata, pur non comportando (di solito) particolari conseguenze. 

Molto importante è la registrazione Holter, al fine di escludere ulteriori blocchi (magari notturni) del sistema di conduzione elettrico cardiaco, in quanto se presenti, potrebbe essere posta l'indicazione all'impianto di un pacemaker

Il Cuore D'Atleta

Si tratta di un quadro molto particolare, dove i confini tra normalità e patologia si intrecciano, assumendo aspetti per certi versi paradossali.

Partiamo da una considerazione introduttiva: da un punto di vista strettamente cardiologico l'atleta fa storia a sè in quanto può presentare aspetti che, al di fuori di quel contesto, dovrebbero suggerire allarmi e conseguenti esami di approfondimento, invece talvolta non indicati nell'atleta stesso.

Il cuore d'atleta è l'esempio più classico.

Si tratta di una complessa serie di modifiche del cuore, non solo della componente muscolare ma anche di quella elettrica, finalizzate a garantire l'aumento di prestazioni richiesto, che talora può essere notevole.

L'aspetto principale, che racchiude in sè normalità e patologia, è l'ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro. Come già detto tale quadro, se osservato in soggetti non atleti, configura una cardiopatia ipertrofica, malattia che può avere diversi livelli di gravità.

A tal proposito, una delle caratteristiche principali che distinguono la malattia dall'ipertrofia dell'atleta è l'entità dello spessore della parete posteriore del ventricolo sinistro, quasi mai superiore a 12 mm nell'atleta.

L'ipertrofia ventricolare sinistra non è l'unico aspetto peculiare del cuore d'atleta (esistono diverse tipologie di ipertrofia, a seconda del tipo di attività sportiva praticata): altrettanto tipica è la prevalenza del cosidetto "tono vagale", la cui conseguenza immediata è la bradicardia (frequenza a riposo inferiore a 60 b/min).

L'ipertono vagale, oltre alla bradicardia, provoca una spiccata tendenza alle aritmie ipocinetiche, cioè transitori arresti, pause, blocchi di conduzione, specie notturni, quando la frequenza può ulteriormente scendere a valori di allarme (al di sotto di 30-35 b/min).

E' possibile avvertire dei sintomi?

Argomento complesso. I sintomi, quando sono presenti, sono in genere aspecifici e più o meno correlati a quanto appena esposto. E' possibile pertanto accusare fugaci mancamenti (lipotimie o prelipotimie) dovuti tanto a ipotensione ortostatica nel passaggio brusco dalla posizione sdraiata a quella in piedi, quanto alla presenza di transitori arresti sinusali o blocchi di conduzione elettrica cardiaca a vari livelli, che però quasi mai sono gravi al punto da richiedere l'impianto di un pacemaker.

Esiste inoltre la possibilità che dolori al torace del tutto aspecifici, insorti per cause banali (raffreddamenti o "perfrigerazioni", malattie virali) possano lasciare il dubbio di ischemia cardiaca, viste le alterazioni elettrocardiografiche spesso presenti, dovute all'ipertrofia ma non del tutto distinguibili dall'ischemia miocardica.

In merito alla terapia, essa va valutata caso per caso. E' possibile però dare un'indicazione di carattere generale, valida nel caso in cui eventuali disturbi siano direttamente correlabili alla bradicardia marcata o all'ipertrofia ventricolare sinistra: in questi casi, dopo attenta valutazione cardiologica (supportata da esami strumentali) e medico-sportiva, si può ridurre (o sospendere per un periodo di tempo) il grado di allenamento, osservando quindi la risoluzione totale o parziale del problema