il Bypass Aortocoronarico

Anzitutto la definizione: by-pass vuol dire passare oltre, e in genere, per oltrepassare qualcosa, bisogna gettare un ponte.

E' ciò che ci si chiese tanti anni addietro quando, osservando vasi arteriosi diffusamente malati, si concepì la possibilità di oltrepassare il punto del massimo restringimento con un pezzo di un altro vaso, attaccato a monte e a valle della stenosi (cioè del restringimento).

La malattia aterosclerotica colpisce molti distretti, si sa, con le coronarie in primo piano. Genetica, fumo, diabete e colesterolo alterano profondamente la struttura di una coronaria, talvolta in maniera diffusa a tutto il vaso; talatra, e sono i casi più fortunati, solo in certi punti, restringendone il lume in maniera significativa.
In questi casi si ha l'angina pectoris nei casi più lievi, fino all'infarto miocardico o la morte improvvisa in quelli più gravi.
Nei casi più semplici, per riportare il lume coronarico al diametro iniziale è possibile dilatare la coronaria stessa con una procedura chiamata "angioplastica", che qui non tratteremo.
Nei casi più complessi invece, le lesioni sono tali da non poter essere dilatate con l'angioplastica. 
Pertanto, dopo consulto cardiologico, sarà il vostro cardiologo di fiducia a proporvi all'equipe cardiochirurgica per l'intervento di bypass aortocoronarico, cosa non certo semplice o alla portata di qualsiasi chirurgo.
Un cardiochirurgo, operando sul cuore, sa che deve essere estremamente accurato (lavora su vasi del diametro di pochi millimetri) e anche molto rapido (dopo il clampaggio aortico e l'inizio della circolazione extracorporea, viene fermato il cuore con la soluzione cardioplegica, e meno tempo si impiega a lavorare sul cuore fermo, meglio è). A questo punto si crea un vero e proprio ponte che oltrepassi la stenosi coronarica; a dire il vero un bypass, cioè il  ponte, può essere confezionato dal chirurgo in vari distretti, tanto coronarici quanto periferici (cioè circolazione degli arti inferiori), però qui tratteremo solo quelli aorto coronarici, cioè quelli che interessano le coronarie.
Come bypass è possibile impiegare tanto altre arterie (che la natura aveva destinato per altri scopi), come per esempio l'arteria toracica o mammaria (sono sinonimi, in inglese si abbrevia in LIMA o RIMA, a seconda se si tratti della mammaria sinistra o destra), oppure tratti di vena safena che vengono isolati dalle gambe, e quindi reimpiantati in direzione contraria sulle coronarie a valle, e direttamente abboccati alla parete aortica a monte.
Ciò premesso, è evidente che le coronarie native devono mantenere un minimo di integrità per far si che un cardiochirurgo possa metterci le mani, in quanto i miracoli non li fa nessuno; per esempio, è evidente che se le coronarie native sono molto piccole di natura (come spesso si vede nei diabetici), sarà estremamente difficile per un cardiochirurgo poter confezionare i bypass (diciamo che il diametro minimo si aggira almeno a 1.2 mm di diametro, e con tali vasi un chirurgo dovrà sudare parecchio...)
Un bypass non è eterno. L'errore che i pazienti commettono spesso è: "mi hanno rimesso il cuore a nuovo, pertanto posso tornare a fare quello che facevo prima, cioè fumare e mangiare quanto e come mi pare...."
I ponti arteriosi durano di più, talora anche decine di anni, come nel caso della mammaria in situ, cioè lasciata al suo posto naturale e collegata solo distalmente alla coronaria (che in genere è sempre l'IVA, cioè la discendente anteriore - vedi il mio libro per la spiegazione anatomica); meno felice è la durata della stessa mammaria quando usata come free graft, cioè staccata prossimalmente e distalmente e attaccata all'aorta da una parte e alla coronaria dall'altra.
La vena grande safena dal canto suo, impiegata ormai da decenni, presenta una buona resistenza alla lunga, per quanto la durata di un bypass venoso sia sempre meno lunga rispetto a uno arterioso; tra l'altro è importante isolare la safena al meglio, evitando traumatismi del vaso stesso che potrebbero compromettere la durata nel tempo del bypass.
In passato sono state impiegate anche altre tipologie di arterie, dalla radiale alla gastroepiploica, passando per arterie eterologhe, cioè di altre specie diverse dall'uomo (bovini), con risultati inferiori in termini di durata nel tempo.
Una volta conclusa la convalescenza, salvo complicazioni di competenza strettamente chirurgica, verrete riaffidati alle cure del vostro cardiologo, che imposterà la terapia e vi seguirà negli anni a venire, decidendo volta per volta quali esami consigliarvi per il controllo periodico della pervietà dei bypass stessi, dal più semplice (test da sforzo) a esami più accurati e sofisticati quali la cardioTAC coronarica, di cui abbiamo già parlato.

La Pericardite

E' l'infiammazione del pericardio, cioè di quella membrana che ricopre il cuore.

Il dolore è tipico: toracico anteriore, spesso irradiato alle spalle, modificato dalla posizione, dal respiro, dalla tosse.

Vi sono alterazioni elettrocardiografiche abbastanza tipiche, bne note ai cardiologi, nonchè la presenza di versamento pericardico (cioè liquido infiammatorio che si accumula tra il pericardio e il cuore)

Vi è aumento della VES e della Proteina C Reattiva (PCR), spesso con febbre) e leucocitosi neutrofila, cioè aumento dei globuli bianchi chiamati granulociti neutrofili.

Tale definizione non riguarda il riscontro occasionale (all'ecocardiogramma) di versamenti pericardici più o meno asintomatici.

PERICARDITE ACUTA: QUADRO CLINICO

Esordisce generalmente con febbre, malessere generale e dolore toracico spesso irradiato alle spalle, modificato da posizione e respiro. Il dolore toracico può simulare quello dell’infarto miocardico acuto, oppure quello di una pleurite.

Altri sintomi sono la tosse secca e la difficoltà respiratoria causata dal dolore.

La radiografia del torace non è fondamentale per la diagnosi, molto più importante è l'ecocardiogramma, che permette una corretta valutazione dell’ispessimento dei foglietti pericardici, associato o meno a versamento pericardico

CAUSE

Il 5% è causata dalla tubercolosi, circa il 5% da tumori, circa il 5% da malattie autoimmuni, e circa l’80-85% resta “idiopatica”, vale a dire non si riesce ad individuare una causa.

Alla base di molti di questi casi “idiopatici” vi possono essere virus anche banali e molto diffusi nell’ambiente (es. Adenovirus, Coxsackie virus, virus parainfluenzali, Parvovirus B17, etc.), che in soggetti geneticamente predisposti oltre a  dare le consuete infezioni virali, es. respiratorie (tosse, raffreddore, etc) o gastrointestinali (febbre, diarrea, vomito, etc.) potrebbero provocare anche una infiammazione del pericardio.

Non affronteremo il trattamento in questa sede, meglio affidarsi ai vostri cardiologi per le terapie che riterranno più opportune.

La pericardite è una patologia che decorre in genere senza lasciare tracce, ad eccezione delle pericarditi recidivanti (comunque rare). In alcuni casi, per fortuna rari, l'accumulo del versamento è così veloce da causare "tamponamento cardiaco", una condizione estremamente grave, sempre mortale se non si interviene rapidamente: si tratta dell'incapacità del cuore di dilatarsi a sufficienza per poter accogliere il sangue durante la diastole (cioè la fase di distensione del cuore) a causa del liquido che lo comprime. L'unica cosa da fare, una volta fatta la diagnosi, è la pericardiocentesi, cioè l'aspirazione di tale liquido mediante puntura.

ECG e pericolose sorprese.....

Chi legge queste pagine abitualmente ha già chiare alcune nozioni di base riguardo al cuore, mentre chi ha letto il mio libro ne saprà certamente di più, essendo in grado di capire quando non preoccuparsi e quando contattare il proprio cardiologo.

Oggi tratterò un argomento di frequente riscontro in ambulatorio, ossia la valutazione di alterazioni dell'elettrocardiogramma (ECG) di soggetti asintomatici (cioè che non hanno sintomi) eseguito in  casualmente, per altri motivi, ad esempio palestra o in occasione di piccoli interventi.

In parole povere, uno fa un ECG per caso, credendo di essere sano di cuore, e invece si scoprono brutte sorprese che non avrebbero dovuto esserci.

Le sorprese potrebbero essere di due tipi: di tipo aritmico (cioè extrasistoli, già in parte trattate nell'apposito articolo) e di tipo morfologico (cioè alterazioni nella forma dei complessi QRS, indicative di patologie più o meno varie). In un caso o nell'altro, lo scopo è prevenire la morte improvvisa cardiaca, che tanto scalpore provoca, specie se si tratta di giovani atleti.

La Sindrome di Brugada

Il paziente mi arriva in ambulatorio, visibilmente preoccupato, con in mano l'ECG (pre operatorio o magari eseguito in palestra), il cui referto recita "alterazioni compatibili con aspetto da sindrome di Brugada". Il paziente si preoccupa e vuole sapere, giustamente, se è grave o no. Vediamo pertanto di fare un po' di chiarezza.

Il cuore affetto da sindrome di Brugada è morfologicamente normale: all'ecocardiografia (avviso ai lettori: mi raccomando di non confondere e di non fare errori madornali, come coloro che non capiscono nemmeno perchè vanno dal medico: non confondete ELETTROCARDIOGRAMMA con ECOCARDIOGRAMMA) si vedrà contrattilità normale, valvole normali, dimensioni normali delle 4 camere cardiache. Il difetto è di tipo elettrico, ma bisogna scendere molto nel dettaglio per capirci qualcosa. E' un difetto dei canali ionici (quindi attenzione: si parla della struttura più intima e molecolare delle cellule cardiache) che regolano l'entrata e l'uscita di ioni dentro le cellule.

Vi ricordate le scoperte di secoli addietro in merito all'elettricità e soluzioni saline, scienziati come Volta, Galvani.... si? Ebbene, anche a livello cardiaco le particelle elettricamente cariche sono fondamentali per una normale contrazione muscolare. Gli ioni di cui stiamo parlando sono il sodio (Na), il potassio (K) e il calcio (Ca), che ad ogni battito entrano ed escono dalla cellula cardiaca in frazioni infinitesime di secondo, per regolarne la contrazione. L'entrata e l'uscita di tali ioni avviene grazie a canali, cioè particolari proteine della membrana cellulare che, aprendosi e chiudendosi istantaneamente, in frazioni di secondo e ad ogni battito, consentono che tali correnti ioniche possano verificarsi. 

Questi canali che sono proteine di membrana, come si formano? Ovviamente, come tutte le proteine, sono direttamente derivate dal DNA, cioè dalla nostra intima struttura, quindi è come quando un pezzo esce dalla fabbrica integro o difettoso.

Pertanto, se vi è un difetto genetico del DNA, tali proteine saranno alterate, le correnti ioniche anomale, l'innesco di aritmie potenzialmente fatali concreto, ed ecco spiegati alcuni casi di morte improvvisa.

La sindrome di Brugada è un tipico esempio. Fu descritta per la prima volta nel 1992 ed è caratterizzata da una particolare alterazione dell'ECG associata ad aumentato rischio di morte improvvisa da fibrillazione ventricolare (per sapere cos'è la fibrillazione ventricolare vi rimando al mio libro). E' certo rara ma non rarissima, e i problemi arrivano quando il paziente non ha mai avuto nulla, sta benissimo, fa un ECG per caso e si scopre che sono ben presenti queste famose alterazioni compatibili con sindrome di Brugada. 

Il canale ionico malato per causa genetica è chiamato SCN5A, e consente il regolare ingresso del Na all'interno della cellula, che pertanto non sarà più regolare, esponendo il malcapitato a rischio di eventi aritmici gravissimi. Nel caso venisse scoperto un ECG con tale aspetto, importante è anche analizzare i familiari, il loro ECG ed eventuali storie di sincopi o morti improvvise

.... segue.....