Forame Ovale Pervio, che roba è ???

Quasi certamente deve essere stata questa la vostra esclamazione, dopo aver appreso i risultati dei primi accertamenti sul caso del calciatore Cassano. Ora che il problema è risolto direi che possiamo trattare l’argomento.

Il forame ovale pervio (che chiameremo PFO, la sigla inglese è “patent foramen ovale”, anche se in realtà la parola è di origine latina) è un buco nel cuore e, posta in questi termini, la cosa potrebbe sembrare alquanto preoccupante. In realtà è normale che tale “buco” ci sia, almeno fino ad un certo momento; dopo, se persiste, possono essere guai, vediamo come.

Come ormai saprete essendo lettori di queste pagine, il cuore di un adulto è fatto da due metà, non comunicanti tra loro. Il sangue refluo da tutto il corpo finisce in atrio destro, quindi in ventricolo destro che lo spinge nei polmoni. Dai polmoni ritorna al cuore prima in atrio sinistro e quindi in ventricolo sinistro, che lo spinge nuovamente in tutto il corpo attraverso l’aorta. Le due metà di cuore non comunicano tra loro, pena conseguenze gravi. Ma esiste un momento in cui invece devono comunicare, ed è quando i polmoni non sono ancora pronti. Infatti, prima di nascere non si respira, i polmoni sono inattivi in quanto l’ossigeno arriva dalla placenta, tramite la vena ombelicale. Questo buco, cioè questo setto che non è ancora completamente formato e che pertanto non sigilla i due atri, consente al sangue di “saltare” i polmoni, e rimane aperto anche perché la pressione maggiore è dalla parte dell’atrio destro, cioè da dove arriva il sangue. Alla nascita, con i primi respiri, i polmoni iniziano a funzionare e le pressioni all’interno del cuore cambiano (il discorso è u po’ lungo, nella metà sinistra aumentano), quindi questo buco (che in realtà è una fessura) si sigilla perché, dal versante sinistro, l’aumento di pressione forza i due lembi che lo formano ad appiattirsi, e il passaggio di sangue non avviene più.In alcuni adulti può succedere che tutto questo non avviene in maniera completa, pertanto rimane un certo passaggio di sangue: questo è il PFO, col quale si può convivere per decenni senza sintomi, fino a quando un qualcosa fa aumentare la pressione dall’altra parte, forzando nuovamente la fessura e consentendo il passaggio, oltre al sangue, anche di coaguli più o meno piccoli che possono essersi formati nelle vene periferiche da qualche parte. Cosa può essere questo “qualcosa” che forza il passaggio? Per esempio aumento della pressione intratoracica come tosse o starnuti violenti, o defecazione. Sta di fatto che se un coagulo (se ne possono formare di piccoli, ma di solito finiscono senza disturbi nei polmoni) passa a sinistra può causare guai grossi, bloccandosi in una qualsiasi arteria (ictus ischemico o embolie periferiche).

A tal proposito non bisogna pensare che una ischemia cerebrale (o ictus) si manifesti nel modo più grave e più noto, cioè con una paralisi o paresi che insorge improvvisamente. Esistono tanti altri sintomi apparentemente più subdoli, che possono condividere tale causa comune, come per esempio una improvvisa sordità o cecità, improvvisa difficoltà a deglutire o a parlare (disartria), nonché transitoria perdita di coscienza.

 Un PFO non solo può non dare sintomi, ma può anche non dare segni: non sempre c’è il soffio cardiaco, pertanto per scoprirlo bisogna sospettarlo e poi sottoporsi ad esami mirati, a cominciare dall’ecocardiogramma eventualmente anche transesofageo, nonché a risonanza magnetica.

Dopo accurata valutazione, da parte di cardiologi particolarmente esperti nel trattare tale aspetto del cuore, si può chiudere definitivamente tale anomalia applicando (senza intervento chirurgico, solo da una vena femorale) una specie di piccolo duplice “ombrellino” fatto di particolari leghe metalliche, che chiude la comunicazione anomala, con rischi di fallimento della procedura di applicazione (in mani esperte) ormai molto bassi.

La Sincope e il Reveal

La sincope è, lo sanno tutti, una transitoria perdita di coscienza. Le conseguenze che può avere sono variabili, da poco importanti a drammatiche (per esempio durante guida di autoveicoli).

Benché le cause siano disparate (anche se in genere di tipo cardiaco o di tipo neurologico), in una buona percentuale di casi tali cause non si trovano, e la sincope può pertanto verificarsi nuovamente, con immaginabili conseguenze negative per il paziente. La sporadicità dell’evento (talora gli episodi possono verificarsi a distanza di mesi o anni tra loro) rende complessa la diagnosi, in quanto tutti gli accertamenti di primo livello che potrebbero essere fatti risultano non diagnostici.

Ad esempio, nel sospetto di una causa cardiaca (immaginiamo un blocco di conduzione o una eccessiva bradicardia o ancora tachicardie), il primo esame che si ritiene indicato è una registrazione dell’elettrocardiogramma di 24 ore (Holter) che però, avendo per l’appunto una durata limitata a 24 h (o al massimo 48 h), spesso non è in grado di identificare il problema.

Al fine di ovviare a tali limitazioni, per i casi di sincope di natura inspiegata è stato messo a punto (ormai da qualche decennio) un registratore, piccolo quanto un pacchetto di chewing-gum, che si impianta sotto la cute, nella parte anteriore del torace, con una piccola anestesia locale e con un taglio di circa 2-3 cm. Esso ha la funzione di registrare l’elettrocardiogramma sempre, per tutta la durata delle batterie (circa 2 anni e più). Tecnicamente si chiama “implantable loop recorder”; in origine prodotto da una sola Casa e battezzato Reveal, è oggi un dispositivo collaudato e rivelatosi di grande utilità, permettendo di identificare la causa cardiaca alla base di molte sincopi fino a allora considerate inspiegate.

Il dispositivo è utile tanto nei casi in cui la causa è chiaramente di origine cardiaca (se, ad esempio, viene confermato un blocco cardiaco si procede con l’impianto di un pacemaker) quanto in quelli non di natura cardiaca (in quanto si esclude il coinvolgimento del cuore e pertanto si approfondiranno accertamenti di altra natura, per esempio neurologici)

Esistono oggi sul mercato altri dispositivi, anche non impiantabili (cioè esterni), ma il loro uso è limitato e non ancora codificato, mentre l’impiego di un Reveal è codificato da diverse linee guida, tra cui quelle EHRA, le ultime del 2008, ove l’impianto di Reveal viene raccomandato in tutti i casi di sincope di natura indeterminata come approccio iniziale, prima ancora di sottoporsi ad accertamenti non invasivi che in molti casi potrebbero rappresentare una perdita di tempo e denaro.

Come e perché smettere di fumare

Prevenzione, prevenzione e ancora prevenzione. Oggi molti ne parlano, e chi non ne parla in genere ascolta e cerca di imparare. Nel corso degli ultimi 50 anni, in tema di prevenzione, sono state fatte molte importanti scoperte, ad opera di innumerevoli studi scientifici osservazionali, cioè volti ad osservare se esiste una associazione tra una certa malattia e un certo fattore, sia esso ambientale, alimentare o altro.

Tra i tanti fattori di rischio per malattie cardiovascolari, probabilmente il più colpevolizzato è il fumo, basta infatti guardare un qualsiasi film di qualche decennio addietro per notare protagonisti accendersi sigarette, o pubblicità occulte di sigarette in primo piano. Oggi, dopo tutte le campagne antifumo, una scena del genere sarebbe impensabile.

Il fumo fa male, malissimo, e basta frequentare qualsiasi ambulatorio medico per rendersene conto. Però, per coloro che fanno finta e alzano le spalle, salvo poi iniziare ad accusare guai più o meno riparabili, ecco un elenco di luoghi comuni da sfatare, ma che purtroppo sono duri a morire.

1. Si dice fumo di tabacco in generale, in quanto si considerano anche sigari e pipa (benché i loro danni possano verificarsi in maniera differente)
2. La probabilità di andare incontro a guai dipende dalle sigarette fumate, in quanto nei forti fumatori gli eventi fatali sono 5-6 volte maggiori rispetto ai non fumatori, con minime differenze tra maschi e femmine
3. A proposito, per meritarsi l’appellativo di forte fumatore è sufficiente avvicinarsi al pacchetto quotidiano
4. Smettere di fumare è fondamentale per una condotta di vita salutistica, però molto raramente i danni possono regredire, con particolare riferimento a placche carotidee o coronariche, argomento già trattato su queste pagine
5. “si fumo, ma tanto non lo aspiro…”. Errore: il fumo passivo crea danni, c’è chi lo ha dimostrato, pertanto questa affermazione non regge
6. Si va dal cardiologo e si pensa al cuore, dimenticando che esiste una precisa e dimostrata associazione tra fumo e
7. Tumore della vescica
8. Arteriopatia obliterante degli arti inferiori, conosciuta come Morbo di Burger
9. Per non parlare del tumore al polmone, che resta il principale guaio, grosso come una montagna, che potrebbe capitarvi se fumate

Quanto fin qui detto risulta drammaticamente più pesante per chi un infarto lo ha già avuto e continua a fumare, così come chi è stato sottoposto a bypass aortocoronarico: è ben nota la minor durata dei bypass venosi rispetto a quelli arteriosi, durata ancora più accorciata dal fumo.

A questo punto, dopo la nostra chiacchierata, bisognerebbe chiedersi cosa si può fare per smettere; o meglio, quali sono gli aiuti farmacologici per chi è veramente motivato. Vediamoli insieme

Bupropione

È un farmaco che inibisce la ricaptazione neuronale delle catecolamine (noradrenalina e dopamina). Esiste sotto forma di gomme da masticare, compresse, cerotti transdermici e per inalazione (come fosse una sigaretta), ed il trattamento può prolungarsi fino a 3 mesi, in certi casi. È un farmaco che io conosco poco, comunque La tollerabilità non è delle migliori; spesso si può avere insonnia, tremori, agitazione, manifestazioni psichiatriche o  epilettiformi

Vareniclina (Champix)

Anche questo non si può dire che sia un farmaco frequentemente prescritto, tutt’altro; non ultimo perchè di un discreto costo. A livello cerebrale si comporta come la nicotina, saturando gli stessi recettori e pertanto togliendo lo stimolo del fumo. Anche in questo caso gli effetti indesiderati non sono pochi, per quanto comunque rari. Tra i più frequenti ricordiamo insonnia, cefalea, aumento della fame, nausea. Anni addietro vi sono state segnalazioni in letteratura di importanti alterazioni del comportamento, in tali casi fino al suicidio

a questo punto, dopo questa breve lettura sui danni del fumo e di quanto non completamente maneggevoli siano i farmaci indicati per la cessazione dell’abitudine tabagica, di certo avrete le idee più chiare; ma forse, più di tutto, a farvi smettere potrebbe bastare un semplice calcolo di quanti soldi si spendono in un anno per le sigarette, soldi letteralmente buttati in fumo....