Novità in tema di fibrillazione atriale ed anticoagulanti

 Chi è abituale lettore di queste pagine sa che i pz affetti da fibrillazione atriale sono costretti ad assumere anticoagulanti orali a vita, al fine di evitare rischi di tipo trombo embolico.

Oltre agli effetti indesiderati di tale classe di farmaci, questo comporta la necessità di dover dosare periodicamente il farmaco mediante un prelievo di sangue, che deve essere effettuato a scadenze regolari, secondo quanto in genere stabilito dai centri trasfusionali.

È pertanto con grande interesse che è stata accolta l’approvazione di un nuovo anticoagulante orale (non recentissima, se ne è già parlato su queste pagine), chiamato dabigatran, nella fibrillazione atriale non valvolare. Lo studio principale sul quale i vari organi di controllo internazionali sui farmaci si sono basati è stato il RELY, ove il confronto è avvenuto col warfarin, al momento considerato farmaco di riferimento.

La novità è di grande interesse per i pazienti è la stabilità dell’effetto del farmaco, pertanto non è più necessario prelevare periodicamente il sangue per dosarne l’effetto, saranno sufficienti due somministrazioni al giorno.

L’efficacia è forse migliore del riferimento, il warfarin, mentre tra gli aspetti negativi, sempre riferendoci allo studio RELY, la dispepsia sarebbe sensibilmente più frequente, superando l’11% contro un 5% circa del warfarin (possiamo riferirci alla dispepsia come ad una generica difficoltà alla digestione).

Qualche preoccupazione ha destato l’assenza di un vero antidoto come invece esiste per il warfarin (cioè la vitamina K), per cui in caso di sovradosaggio e di concreti rischi emorragici, bisognerebbe ricorrere a trasfusioni di plasma, in ambiente ospedaliero; resta poi sottinteso il problema del costo del farmaco, di gran lunga superiore a quello del warfarin

Atleti e Morte Improvvisa (2)

Dopo gli ultimi fatti di cronaca, molti utenti che hanno cercato informazioni in Rete sono approdati su questo blog, scrivendomi per un parere. Ho deciso allora di tornare sull’argomento, tanto per l’interesse suscitato quanto per una mia impossibilità a rispondere ad ogni singola mail.

La morte improvvisa dell’atleta è più frequente nel maschio; negli atleti di età inferiore a 35 anni la causa più frequente è la cardiomiopatia ipertrofica (seguita dalla cardiomiopatia aritmogena e dalle anomalie anatomiche coronariche), mentre in età più avanzate alla base vi è maggiormente la cardiopatia ischemica (quindi placche coronariche, ne abbiamo già più volte parlato).

Che cos’è la cardiomiopatia ipertrofica, responsabile di un terzo delle morti improvvise sul campo da gioco? È una malattia genetica discretamente variabile, tanto nei geni coinvolti quanto nelle manifestazioni cliniche. L’aspetto più tipico salta all’occhio al microscopio (la disorganizzazione delle fibre muscolari miocardiche, detta “myocardial disarray”), che si traduce in alcune alterazioni morfologiche del ventricolo sinistro, come il marcato ispessimento e la scarsa distensibilità, con l’ispessimento tipicamente asimmetrico a colpire maggiormente il setto, al punto da farlo sporgere all’interno della cavità e ostacolare pertanto l’efflusso del sangue verso l’aorta.

Questo sovvertimento del tessuto con cui è fatto il ventricolo sinistro porta all’innesco di gravi tachicardie e fibrillazioni ventricolari, gravi al punto da causare sincope e morte improvvisa (per chi non si fosse acculturato leggendo i post precedenti, una aritmia ventricolare maligna è un impulso o una serie di impulsi elettrici che originano da aree del cuore differenti dal normale, che causano contrazioni cardiache del tutto inefficaci, pertanto incompatibili con la vita).

La cardiomiopatia ipertrofica è molto facilmente identificabile con l’ecocardiogramma (la disorganizzazione delle miofibrille si diagnostica mediante prelievo bioptico cardiaco).

La seconda causa più frequente è la cardiomiopatia o displasia aritmogena del ventricolo destro, anch’essa ereditaria, meno facilmente identificabile col semplice ecocardiogramma (molto importate può essere una risonanza magnetica cardiaca), caratterizzata dalla sostituzione di una parte della parete del ventricolo destro con un tessuto che non è normale, e che ancora una volta predispone ad aritmie ventricolari maligne.

In ultimo vi sono le anomalie di origine delle coronarie, che possono essere quanto mai varie e non sempre predisponenti a morte improvvisa; tra quelle più temibili vi è la coronaria principale di sinistra che invece origina da destra, rimanendo pertanto in un certo senso “schiacciata”, con gradi di compressione che possono acuirsi durante sforzo fisico, innescando sempre aritmie ventricolari maligne da ischemia generalizzata di tutto il ventricolo sinistro. Questo tipo di anomalie non è facilmente diagnosticabile, in quanto le coronarie con l’ecografia non si vedono (se non in minima parte), il test da sforzo potrebbe essere del tutto normale (e spesso lo è), ed esami più sofisticati quali cardioTAC non si fanno in atleti fino a quel momento del tutto asintomatici.

Restano poi altre cause rare, sospettabili quando l’autopsia è totalmente negativa, quali la sindrome di Wolff Parkinson White (presenza di una via elettrica anomala tra atri e ventricoli, che predispone a cortocircuiti ed aritmie maligne), anch’essa non facilmente diagnosticabile quando tale via accessoria è denominata “occulta”.

Resta poi l’enorme capitolo delle sostanze illecite, il cosiddetto doping (vedere il sito della World Anti Doping Agency, WADA, per maggiori informazioni), il cui uso e abuso può predisporre a una miriade di alterazioni cardiache, più o meno gravi; paradossale è poi il caso di alcune sostanze ritenute innocue, praticamente degli “integratori” (parola che vuol dire tutto e nulla), rivelatesi poi altamente tossiche (e pertanto bandite in molti paesi, quali l’efedra o ma huang).

Questo è pertanto un breve excursus delle principali cause che ogni buon lettore che vuole interrogarsi sulle cause di una morte improvvisa di un atleta dovrebbe sapere, anziché sospettare chissà cosa o, peggio, non far nemmeno caso alla pubblicazione dei risultati del riscontro autoptico.

Per chiudere, ecco l’elenco di cose da sapere e da valutare prima che un ragazzo voglia avviarsi allo sport, scaturito dalla famosa Bethesda Conference sullo screening atletico preagonistico (pubblicate da BJ Maron su Circulation nell’ormai lontano 1996):

1. 1.      
Storia familiare di morte improvvisa prematura

1. 2.     
Note cardiopatie (come quelle elencate) in parenti di età inferiore a 50 aa

1. 3.      
Storia di pregressi soffi cardiaci

1. 4.     
Ipertensione arteriosa

1. 5.      
Astenia

1. 6.     
Sincope o lipotimia

1. 7.      
Toracalgia da sforzo

1. 8.     
Dispnea da sforzo eccessiva

1. 9.     
Riscontro di soffio cardiaco

1. 10.  
Asimmetria dei polsi femorali (escludere coartazione aortica)

1. 11.  
Segni caratteristici della sindrome di Marfan

1. 12. 
Misurazione pressoria (che sembra banale ma molti giovani non l’hanno mai misurata)

Omocisteina e Iperomocisteinemia: che fare?

È possibile che abbiate letto da qualche parte (o che qualcuno vi abbia messo la pulce nell’orecchio) che elevati livelli di omocisteina nel sangue costituiscano un rischio aggiuntivo di andare incontro a malattie cardiache.

Che cos’è l’iperomocisteinemia? È l’aumento dei livelli dell’omocisteina, dovuta ad deficit di un enzima per cause genetiche o per scarsa assunzione di alcune sostanze, come i folati (contenuti in alcune verdure).

Tale condizione si associa ad un aumento di eventi tromboembolici, specie nel distretto venoso, ma vi può essere anche un incremento del rischio di eventi coronarici, carotidei e del distretto arterioso periferico (quindi da infarto miocardico a trombosi periferiche).

Pertanto, se tanto mi dà tanto, si è pensato che, nel caso di riscontro (che in genere è occasionale, cioè uno fa un prelievo per altri motivi, o a fini preventivi) di elevati valori di omocisteinemia sarebbe bastato assumere grandi quantità di vitamina B6 e di acido folico per ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari. Peccato che questo effetto “protettivo” della supplementazione vitaminica non abbia dato gli effetti sperati, malgrado l’atteso effetto di riduzione dei livelli di omocisteina, e ciò secondo quanto affermato da ben due studi che hanno analizzato la questione, il NORVIT  e il HOPE-2.

Il NORVIT (Norwegian Vitamin Trial) ha randomizzato un totale di 3780 pazienti (che avevano già avuto infarto miocardico) a trattamento con o senza le vitamine in questione: dopo un follow up abbastanza lungo non si è avuta alcuna riduzione di eventi cardiovascolari, pur in presenza dell’effetto atteso, cioè della riduzione dei livelli di omocisteina grazie alla somministrazione vitaminica. Analogo risultato è stato quello dell’HOPE-2 (Heart Outcome Prevention Evaluation 2), con più di 5000 pazienti seguiti per 5 anni.

Pertanto, alla luce dei risultati di questi due studi, oggi non è raccomandata l’assunzione di vitamine del gruppo B e di folati in presenza di omocisteinemia elevata, né in prevenzione primaria (cioè chi non ha mai avuto nulla al cuore e vuole fare prevenzione per evitare guai) che secondaria (cioè chi ha già avuto eventi cardiovascolari e ne deve prevenire l’insorgenza di ulteriori)