Il Pacemaker

Chi segue queste pagine avrà già letto che il cuore, per potersi contrarre incessantemente nell'arco di una vita, possiede un impianto elettrico interno autonomo. E' un impianto elettrico capace tanto di crearsi la corrente, nonchè distribuirla uniformemente a tutto il cuore, in modo che il cuore stesso possa fare il proprio lavoro di contrazione e rilasciamento (sistole, diastole). Senza corrente un muscolo non si muove; anzi, non muovendosi si atrofizza: avete presente come sono ridotti gli arti inferiori di chi non li può usare perchè paralizzato (si dice "para-paresi o tetra-paresi")? L'impianto elettrico del cuore può, per fatti degenerativi o ischemici o altre cause, presentare malfunzionamenti o, in certi casi, dei veri e propri blocchi al passaggio della corrente: lo dovremmo già sapere, basta rileggersi quanto scritto a proposito dei blocchi di branca (che comunque rappresentano solo alcuni tra i blocchi di conduzione, peraltro nemmeno tanto gravi, in genere). Quando uno di questi blocchi di conduzione elettrica dovesse essere tale da impedire una regolare contrazione del cuore (ad esempio quando è responsabile delle pause, veri e propri arresti del cuore), allora bisognerà impiantare uno stimolatore, detto anche pacemaker, cioè segna passo, crea passo (impariamo l'inglese che ce n'è sempre bisogno: non confondiamo pace-maker con "peace-maker" che è ben altra cosa). A proposito di pause, ne basta una di 3 secondi per avere, in certi soggetti, una sincope da insufficiente irrorazione cerebrale, quindi pensate a quanto estremamente delicato è il cervello !!! Posta l'indicazione all'impianto, bisogna procedere. IMPIANTO DI UN PACEMAKER In sala operatoria, dopo anestesia locale della regione sub-clavicolare (già che ci siamo, anche il latino non guasta: sub sta per sotto, e clavicola è l'osso tra il collo e la spalla, detto cosi da "clavicula" cioè piccolo chiavistello, chissà perché....) si procede con la puntura della succlavia. Cos'è la succlavia? Il nome deriva da sub-clavia cioè sotto clavicola. E' una grossa vena, ma molto grossa, una specie di autostrada, che ovviamente non si vede come quelle piccole e superficiali del braccio, ma raccoglie un fiume di sangue dal braccio e lo riporta al cuore, in atrio destro per la precisione. Sta sotto l'osso, la clavicola per l'appunto, e non è sempre facile beccarla a primo colpo, ma in genere ci si riesce senza creare guai (e di guai se ne potrebbero creare, eccome! Se anzichè pungere la vena si dovesse accidentalmente pungere l'arteria o l'apice polmonare... beh, nulla di irreparabile, ma bisogna gestire tali complicanze e la degenza potrebbe allungarsi non poco...) Una volta punta questa grossa vena, si introduce attraverso essa (mediante una tecnica particolare che non spiegherò in dettaglio) l'elettrocatetere. E già! Come fa il pacemaker a dare il regolare impulso elettrico al cuore? Non certo per magia, bensì mediante un filo, un elettrocatetere appunto, sottile come uno spaghetto e morbidissimo, quasi come fosse gelatina, ma con all'interno un prezioso filo metallico. Introdotto dalla succlavia l'elettrocatetere viene posizionato abilmente (e sottolineo "abilmente", perchè talora non è semplice) in apice ventricolare destro. Qui, grazie a dei minuscoli ganci sulla punta, tale elettrocatetere si attacca alla superficie interna del ventricolo destro, non distaccandosene più (in genere è così, però a volte può sganciarsi). Una volta posizionato correttamente l'elettrocatetere, si procede alla creazione di una piccola tasca, non più di un centimetro al di sotto della cute e sempre sotto-clavicolare, destinata a contenere il pacemaker (che oggi è veramente minuscolo). Quindi si avvita al pacemaker l'altra estremità dell'elettrocatetere. Si inserisce il dispositivo nella tasca appena creata, si sutura il sottocute e la cute, e il gioco è fatto.

E' questo il caso di un pacemaker monocamerale, cioè fatto per una sola camera cardiaca (il ventricolo). Può anche essere bicamerale (atrio e ventricolo), avendo pertanto due elettrocateteri e algoritmi di funzionamento un po' più complessi.

COME FUNZIONA?

Un pacemaker è una specie di gioiellino tecnologico, dalla componentistica elettronica di solito estremamente affidabile, con una batteria di lunga durata (dai 6-7 ai 10 anni, circa), collegato (ormai lo sappiamo) ad un elettrocatetere.

Il pacemaker fa sostanzialmente due cose: sente quello che fa il cuore in ogni istante, e decide cosa fare di conseguenza.

Supponiamo che il cuore stia funzionando regolarmente da solo, battendo in tutta autonomia. Il pacemaker, attraverso l'elettrocatetere, riceve il segnale dell'attività elettrica cardiaca spontanea, battito dopo battito, giorno e notte (si parla di millesimi di volt), quindi sta zitto, in gergo si dice "inibito", non emette quindi alcuno stimolo.

Al contrario, nel momento in cui il cuore dovesse fermarsi, anche solo mancando un battito, tale assenza di attività elettrica viene percepita (si dice sentita, "sensed" in inglese) dal dispositivo, il quale emetterà prontamente un impulso elettrico la cui corrente, fuoriuscita dalla punta dell'elettrocatetere, è sufficiente a stimolare il cuore. Se il cuore non volesse proprio saperne allora il pacemaker lo stimolerà giorno e notte, secondo parametri e modalità che il cardiologo avrà programmato.

E' bene chiarire un punto chiave: il pacemaker, per quanto estremamente sofisticato, è solo un emettitore di un impulso elettrico, nient'altro.

Se il cuore è sano, tutto OK, ma se il cuore è malato di per sè, con una capacità di contrarsi molto scarsa (cosa che si ripercuote su tutto l'organismo, cioè quella condizione chiamata scompenso cardiaco) il pacemaker non potrà fare proprio nulla per alleviare le sofferenze del paziente (quindi è bene non attendersi dall'impianto di un pacemaker risultati che la macchina non potrà mai dare).

In nessun modo il pz si accorge del battito stimolato artificialmente, nè sono richieste particolari modifiche delle proprie abitudini di vita, si può continuare a fare quasi tutto quello che si faceva prima.

Esistono alcune precauzioni, ampiamente spiegate ai pazienti prima di procedere all'impianto.

Nella stragrande maggioranza dei casi l'elettronica, come detto, è affidabilissima, e i controlli annuali (che durano pochi minuti) filano via lisci.

Nel caso invece qualcosa non dovesse andare per il verso giusto... vediamo....

COMPLICANZE

Come ogni cosa che riguarda la Medicina, le complicanze correlate all'impianto e al funzionamento di un pacemaker esistono e sono entro certi limiti inevitabili, nel senso che possono accadere anche quando le cose sono fatte a regola d'arte.

Senza pretesa alcuna di elencarle dettagliatamente ed esaustivamente, vediamo cosa può andare storto all'atto dell'impianto.

Iniziamo subito a dire che, al giorno d'oggi, la parte elettronica del dispositivo non presenta praticamente mai dei malfunzionamenti; i problemi possono invece essere di altro tipo, di solito legati alla procedura chirurgica in sè.

Infatti, per quanto l'impianto sia una procedura chirurgica lieve e rapida (un'oretta nei casi più lunghi, sempre a paziente sveglio), è pur sempre chirurgica. Le infezioni, pertanto, sono sempre in agguato, specie in chi è per natura predisposto, come i diabetici.

L'infezione di tutto il sistema comporta un bel disagio per il paziente, con necessità di espianto di tutto il dispositivo infetto (e generalmente reimpianto dall'altro lato), con una cicatrice in sede di vecchio impianto.

C'è poi la possibilità di gravi complicanze legate alla puntura della succlavia (emotorace da puntura accidentale dell'arteria) o pneumotorace da perforazione dell'apice polmonare, entrambe risolvibili ma con notevoli disagi, talora cicatrici, tempi e convalescenze lunghi.

Quindi possono verificarsi complicanze del tutto imprevedibili, come l'aumento della soglia di stimolazione o la frattura dell'elettrocatetere.

La prima è una sorta di reazione tissutale dell'endocardio (il rivestimento più interno del cuore, dove si appoggia la punta del catetere) che rende molto difficoltoso il passaggio della corrente in quel punto, per cui è necessario aumentare sempre più la corrente erogata ad ogni battito, causando la scarica precoce di tutto il sistema; la seconda è la vera e propria rottura dell'elettrocatetere, causata talvolta dall'usura meccanica di questo "filo", dovuta ai movimento del braccio; talaltra causata dallo schiacciamento tra prima costa e clavicola con i movimenti del braccio.

E' intuitivo che se l'elettrocatetere dovesse spezzarsi si avrà il completo blocco di tutto il sistema (l'apparecchio non sente il cuore, quindi continuerà ad erogare impulsi, che però non raggiungeranno mai il cuore). 

Naturalmente, un conto è gestire una qualsiasi complicanza in un paziente che NON è pacemaker-dipendente; altra cosa è gestire un malfunzionamento di un pacemaker impiantato in un paziente che invece è pacemaker-dipendente, la cui vita dipende dalla minuscola fonte di energia e dai circuiti elettronici del dispositivo.

Concluderei con una considerazione: le migliori aziende del mondo, in tale campo, nemmeno a dirlo, sono americane, e sono le più diffuse a livello mondiale.
Esistono poi ditte tedesche, francesi, italiane; per adesso non ho notizia di pazienti italiani con pacemaker cinesi.

Quello della marca può sembrare un dettaglio, è vero, ma tutt'altro che trascurabile.

Supponiamo foste dei vacanzieri giramondo: avere impiantato un pacemaker italiano ed essere finiti in pronto soccorso, che so, in Thailandia o negli Stati Uniti... potrebbe fare la differenza! 

Eh si! Infatti, poichè ogni pacemaker si controlla mediante un programmatore (in pratica un computer attraverso cui il pacemaker dialoga), sarà necessario obbligatoriamente il programmatore di QUELLA marca, e nessun altro.

Detto questo, foste portatori di pacemaker e doveste partire per un soggiorno all'estero, conviene informarsi (magari chiamando la ditta produttrice) sul grado di diffusione della marca del vostro apparecchio in quel dato paese estero.... non si sa mai!

I Danni al Cuore della Chemioterapia

INTRODUZIONE

La cura dei tumori si basa sulla somministrazione di particolari farmaci, i chemioterapici, in grado di ridurre o bloccare la crescita della massa tumorale in accrescimento.

Detto in questo modo può sembrare semplice; in realtà generalizzare, com'è altrettanto ovvio, è impossibile.

Esistono tantissimi tipi di tumori differenti che possono colpire ogni tessuto del nostro organismo, ognuno dei quali presenta vari livelli di aggressività, malignità, invasività, velocità di crescita, e così via.

Quei titoli che talvolta si leggono sui giornali, come "tizio ha sconfitto il tumore", oppure "caio ha vinto la propria battaglia...." non hanno alcun senso.

Esistono tumori dai quali, grazie alle moderne cure, si riesce a guarire senza grosse conseguenze; tumori dai quali si può definitivamente guarire con pesanti conseguenze; tumori per i quali ad oggi non esiste cura. E' pertanto chiaro come il destino dell'ammalato dipenda dal tipo di tumore e dalla risposta alla terapia.

Posta l'indicazione all'impiego di un farmaco chemioterapico, spetterà al medico valutare il bilancio tra i possibili benefici e i danni che quel farmaco potrà creare.

Qui ci occuperemo dei danni che i chemioterapici possono creare al cuore, tralasciando per brevità altri tipi di danni o conseguenze indesiderate.

QUALI SONO I FARMACI CHEMIOTERAPICI CARDIOTOSSICI ?

Per sommi capi, i chemioterapici che più spesso possono creare danni al cuore sono:

• la famiglia delle antracicline (doxorubicina e daunorubicina), danni cardiaci dipendenti dalla dose
• 5-fluorouracile
• cisplatino, bleomicina
• vincristina, vinblastina
• ciclofosfamide
• più raramente trastuzumab, interleuchina-2, interferone alfa

Il danno consiste in una riduzione della capacità di contrazione del cuore, che in certi casi può portare allo scompenso cardiaco. I sintomi, come prevedibile, possono variare; spesso però vi sarà fiato corto, marcata stanchezza, talvolta dolore toracico, aumento di peso (dovuto alla ritenzione di liquidi che il cuore non è più in grado di far circolare al meglio, mettiamola semplicisticamente in questi termini).

Per confermare l'esistenza del danno al cuore, cioè della cardiomiopatia, l'esame più semplice e completo è l'ecografia del cuore, già trattata in dettaglio in queste pagine (vedi). Il ventricolo sinistro si presenta ipocinetico (cioè che si contrae di meno rispetto al normale); all'interno di altre camere del cuore si possono notare pericolosi rallentamenti del flusso di sangue (l'eco-contrasto spontaneo, talora trombi dentro il cuore).

Va precisato che possono esistere altri tipi di danno indotto da tali farmaci: spasmo (contrazione) o trombosi delle coronarie e quindi infarto acuto; talvolta alterazione della permeabilità dei capillari e quindi edema polmonare. Possono poi verificarsi vari gradi di alterazioni della conduzione elettrica, da coinvolgimento del tessuto elettrico del cuore, nonchè bradicardia.

ANDAMENTO CLINICO E TERAPIE

Una terapia ben precisa, atta a scongiurare o limitare i danni cardiaci da chemioterapici, non esiste. Il quadro clinico di scompenso cardiaco si cura con i farmaci tipici dello scompenso, così come, se dovessero instaurarsi gravi problemi elettrici, si potrebbe ipotizzare l'impianto di un pacemaker. Molto spesso prevedere quale sarà l'andamento del problema è arduo, non esistendo parametri che possano farci capire come agirà il chemioterapico su un cuore normale; per le forme più lievi si può assistere ad una regressione, a patto che quel dato chemioterapico venga sostituito; purtroppo le forme più severe di cardiopatia raramente regrediscono. Per esse in certi casi l'unica opzione terapeutica sarebbe quella del trapianto di cuore, pur con le notevoli riserve di un trapianto eseguito in un paziente affetto da tumore

Per saperne di più (in inglese):

http://emedicine.medscape.com/article/152696-overview

Il Blocco di Branca

Abbiamo appena ritirato il nostro elettrocardiogramma. Lo apriamo, guardiamo, cerchiamo conforto nel referto, che recita: "ritmo sinusale, blocco di branca..." che può essere destro o sinistro. 

Ritmo sinusale in pratica vuol dire ritmo normale. La parola "blocco di branca" invece ci preoccupa, suona male. Vediamo pertanto di che si tratta e, soprattutto, se c'è da preoccuparsi. 

Anzitutto una breve premessa: il cuore possiede un circuito elettrico tutto suo. Come ogni altro muscolo, per potersi contrarre, necessita di corrente elettrica. Questa corrente viene distribuita al cuore mediante un vero e proprio circuito elettrico, fatto non da fili ma da un tessuto particolare che si comporta come un filo elettrico, conducendo correnti molto basse (si parla di millesimi di Volt) ad alta velocità. E' noto che i due ventricoli, il destro e il sinistro, rappresentano la parte più importante del cuore: il ventricolo destro spinge tutto il sangue ad ossigenarsi nei polmoni, mentre il sinistro, una volta ricevuto tutto il sangue ossigenato, si occupa di distribuirlo a tutto l'organismo, spingendolo in aorta.

I due ventricoli, per potersi contrarre regolarmente, possiedono entrambi un fascio elettrico che garantisce una distribuzione omogenea della corrente. Questi due fili o fasci elettrici si chiamano "branca destra" e "branca sinistra" del fascio di His. Partono da un punto particolare del cuore (detto "nodo atrio-ventricolare") e terminano sfioccandosi a ventaglio nei due ventricoli stessi, per garantire una capillare diffusione della corrente elettrica. Per motivi vari può accadere che una di queste branche non conduca la corrente come dovrebbe, risultando pertanto "bloccata", dando origine, per l'appunto, ad un "blocco di branca". Quando una branca è bloccata non vuol dire che la corrente si sia bloccata del tutto. Se cosi fosse, il ventricolo corrispondente rimarrebbe fermo, come fosse morto.

Per fortuna non è cosi, in quanto la corrente, pur non passando più per il circuito elettrico preposto, si diffonderà molto più lentamente attraverso il ventricolo stesso, rendendo pertanto la contrazione un po' più disarmonica e leggermente meno efficace. Qual è il significato del blocco di branca? E' grave? Vediamo un po' più in dettaglio.  

Blocco di branca destra Comunemente abbvreviato in BBD (o BBDx, in inglese si chiama "right bundle branch block, o RBBB) è un'alterazione del circuito elettrico considerata in genere innocua. Può instaurarsi per fatti degenerativi, per ischemia del cuore, dopo interventi (anche ablazioni transcatetere); si può osservare tipicamente in persone giovani, talvolta soggetti sportivi, nei quali può essere considerato uno dei tanti segni di "vagotonia", cioè prevalenza della stimolazione di quella parte di sistema nervoso autonomo detta "vago". Non esistono sintomi che possano essere direttamente riconducibili ad un blocco di branca destra e di solito non è necessario approfondire il livello delle indagini. Non richiede alcuna terapia specifica. Di fatto, l'unica raccomandazione sta nella cautela a somministrare alcuni farmaci, specie antiaritmici.

Blocco di branca sinistra spesso abbreviato in BBS (in inglese è LBBB). In questo caso ad essere bloccata è, ovviamente, la branca sinistra del fascio di His. E' considerato più grave del controlaterale blocco di branca destra, non tanto perchè è coinvolto il ventricolo sinistro, quanto perchè la branca sinistra è normalmente divisa in due metà, l'emibranca anteriore sinistra e quella posteriore sinistra; quindi vuol dire che il blocco ha coinvolto una parte di cuore maggiore. E' ovvio che, essendo bloccata la branca sinistra e dovendo la corrente percorrere una strada più lunga per attivare il ventricolo sinistro, questo si contrae in ritardo rispetto al destro (si parla di millisecondi), mentre in un cuore normale i due ventricoli si contraggono simultaneamente.

Come per il destro, può verificarsi dopo ischemie, infarti, interventi sul cuore, può essere aggravato da effetti farmacologici e, in rari casi può essere anche congenito. Ancora una volta non vi sono sintomi specifici nè, a condizione che il cuore sia per il resto sano, saranno indicati ulteriori approfondimenti. E' però consigliabile, se lo si riscontra per la prima volta, eseguire quantomeno un ecocardiogramma e una registrazione Holter di 24 ore, che andranno ripetuti solo a giudizio del vostro cardiologo. 

All'ecocardiogramma si noterà chiaramente la contrazione anomala di questo ventricolo sinistro la cui branca è bloccata, pur non comportando (di solito) particolari conseguenze. 

Molto importante è la registrazione Holter, al fine di escludere ulteriori blocchi (magari notturni) del sistema di conduzione elettrico cardiaco, in quanto se presenti, potrebbe essere posta l'indicazione all'impianto di un pacemaker