Il Defibrillatore Impiantabile

Il defibrillatore impiantabile, conosciuto con l'acronimo ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) è un vero e proprio dispositivo salvavita, ideato ormai decenni addietro, da un team di scienziati tra cui M. Mirowski, autentico pioniere della cardiologia interventistica, dalla storia personale avventurosa e travagliata, sfuggito alle persecuzioni naziste e rifugiatosi negli Stati Uniti.

L'idea in sé è semplice: inventare un dispositivo che riesca a fare, all'interno del corpo, ciò che il defibrillatore esterno (quello che tutti abbiamo visto nei film, quando un operatore applica le due piastre sul torace del paziente, dà la scossa elettrica, il paziente sobbalza e in un attimo torna a vivere) fa per l'appunto dall'esterno.

Detta così è semplice, la realtà è ben diversa.

In sintesi: un ICD è un dispositivo del tutto simile ad un pacemaker. Come il pacemaker sente  istante per istante se il cuore si contrae spontaneamente (cioè se c'è attività elettrica o meno), ed emette un impulso elettrico che fa contrarre il cuore solo quando si accorge che attività cardiaca spontanea non ce n'è.

Rispetto al pacemaker c'è però una differenza fondamentale: il dispositivo è in grado non solo di sentire se c'è una normale attività elettrica cardiaca, ma anche di capire se questa attività elettrica è fonte di guai, cioè se si sta verificando una aritmia potenzialmente minacciosa per la vita.

Chi ha letto il mio libro sa che l'attività elettrica del cuore non sempre va come deve andare. Un cuore malato può manifestare alterazioni del ritmo che fanno contrarre il cuore in maniera inefficace a spingere il sangue in circolo, causando la morte in pochi secondi. Tra queste aritmie, le due più temibili sono:

• tachicardia ventricolare
• fibrillazione ventricolare

Se si innesca una fibrillazione ventricolare l'attività elettrica cardiaca si disorganizza totalmente, il ventricolo sinistro non si contrae più in maniera ordinata, il sangue non circola più e la morte cerebrale sopraggiunge in qualche minuto.

Naturalmente in un cuore normale non si innesca una tale aritmia; invece, tanto più sfasciato è un cuore tanto più facilmente può innescarsi un qualcosa del genere, pertanto sarebbe estremamente utile avere un defibrillatore esterno (e un angelo custode che sappia usarlo e soccorrerci) ovunque: per strada, al lavoro, allo stadio, nelle piazze, negli autogrill, nelle spiagge ed in generale ovunque ci sia tanta gente. Questo è proprio ciò che si vorrebbe realizzare con i programmi di defibrillazione precoce sul territorio.

Però, quando un cuore è già malato, proprio perchè sarebbe impossibile avere un defibrillatore esterno ovunque (e poi ci vorrebbe qualcuno che un minimo lo sapesse usare) allora il defibrillatore va impiantato all'interno del corpo.

Visivamente è un po' più grosso di un pacemaker e si impianta esattamente come un pacemaker, pertanto vi rimando al mio libro o all'articolo su questo blog.

Le differenze stanno, come dicevo, nella capacità (una volta identificata, supponiamo, una fibrillazione ventricolare) di interrompere tale aritmia erogando uno shock elettrico.

Per fare ciò l'apparecchio ha al proprio interno dei condensatori. Identificata l'aritmia questi vengono caricati in qualche secondo, e un istante dopo parte la scarica elettrica. E qui sta la seconda grossa differenza col pacemaker: l'elettrocatetere, che volgarmente qualcuno chiama "cavetto".

Altro che cavetto. E' un sofisticatissimo filo elettrico avvolto da guaine biocompatibili, che a differenza di quello di un pacemaker possidede due grossi avvolgimenti metallici detti "coil di defibrillazione", uno distale (che deve essere tutto all'interno del ventricolo destro, all'atto dell'impianto) e uno prossimale che può essere posizionato in vena cava superiore. La corrente elettrica può attraversare il cuore e interrompere l'aritmia per l'appunto con un flusso che va da un coil all'altro, o in alternativa da un coil alla cassa del ICD, secondo sofisticati parametri programmabili.

I coil di defibrillazione sono immediatamente visibili ad una radiografia del torace, distinguendo immediatamente un pacemaker da un defibrillatore.

Un ICD è ovviamente un miracolo di ingegneria e di tecnologia, al punto che i cardiologi devono sempre avere il supporto di un team di ingegneri dedicati, con cui confrontarsi per ogni potenziale dubbio o malfunzionamento o ottimizzazione degli innumerevoli parametri programmabili.

E il paziente? Quando tutto fila liscio e non vi sono complicanze, il paziente ha una enorme sicurezza in più: quella di tornare ad una qualità di vita accettabile sapendo che l'apparecchio vigila incessantemente, intervenendo quando è il caso.

Nella realtà, si sa, talvolta le cose si complicano. La percezione del dolore è molto soggettiva, c'è chi percepisce la scossa elettrica e la descrive come un incubo, c'è chi invece ne parla come di un semplice fastidio. Di sicuro, se l'ntervento è stato appropriato, senza ICD quel cuore con quella aritmia si sarebbe fermato in pochi istanti, causando la morte del paziente.

Di rovesci della medaglia comunque ce ne sono diversi, non ultimo una certa sensibilità e delicatezza degli apparecchi a qualsiasi potenziale fonte esterna di disturbo, dai sistemi antitaccheggio dei negozi a taluni telefoni cellulari, saldatrici ad arco..... etc

Esistono inoltre delicate questioni di economia sanitaria, è innegabile che tali apparecchi abbiano un costo notevole, ovviamente in Italia a carico della collettività.

Resta il fatto che, dati scientifici alla mano, un ICD è in ambito cardiologico l'unico dispositivo realmente in grado di ridurre la mortalità in determinate classi di pazienti (in particolare coloro con la frazione di eiezione particolarmente ridotta, e pertanto ad alto rischio di eventi aritmici potenzialmente fatali).

Sintomi e Donne

In tema di differenze uomo-donna, il campo cardiologico può riservare delle sorprese. Che il cuore femminile fosse, per alcuni versi, differente da quello maschile, era cosa nota e se ne è parlato anche su queste pagine (per chi mi segue), per esempio nell’articolo dedicato alla sindrome TakoTsubo.

Le differenze, in realtà, non sono solo peculiari di tali sindromi rare, bensì talvolta marcate e riscontrabili molto frequentemente, per esempio a proposito di cardiopatia ischemica. La maggior parte dei medici sa (perché cosi è scritto sui testi) che quando si parla di cardiopatia ischemica (quindi dall’angina all’infarto miocardico) il sintomo principale è il dolore toracico dalle caratteristiche tipiche, oppressione al petto, irradiato al braccio sn, e cosi via.

Queste modalità di presentazione, però, spesso non valgono per le donne, le quali avvertono il dolore da cardiopatia ischemica differentemente. Diversi studi hanno affrontato l’argomento, già ben noto ai cardiologi, grazie ai quali è stato documentato che quasi la metà delle donne che ha avuto un infarto non ha accusato alcun sintomo toracico. Erano invece molto frequenti modalità di presentazione cosiddette atipiche, per esempio fiato corto, stato d’ansia, dolori localizzati solo al dorso o solo alle spalle, etc.

Inoltre, a differenza degli uomini, è descritto che le donne accusino anche sintomi premonitori ben prima del verificarsi dell’infarto, in certi casi anche malesseri un mese prima, dato che per quanto ne sappia non è per nulla frequente nei maschi.

Questi aspetti, associati al diverso comportamento che le alterazioni elettrocardiografiche possono avere nei soggetti di sesso femminile (vedi ridotta sensibilità del test da sforzo, utile per la diagnosi), rendono ragione del maggior numero di mancate diagnosi in pronto soccorso (che riguardano per l’appunto donne) nonché della mortalità per cardiopatia ischemica che, nelle donne, rimane sempre al primo posto, ben più elevata dei tumori di cui tanto si parla.

Che fare? Prendere coscienza di tali aspetti, anzitutto, e nel caso ci si dovesse sentir male, sempre meglio completare la valutazione dal medico di fiducia con un elettrocardiogramma durante la crisi (per esempio in pronto soccorso)

il Bypass Aortocoronarico

Anzitutto la definizione: by-pass vuol dire passare oltre, e in genere, per oltrepassare qualcosa, bisogna gettare un ponte.

E' ciò che ci si chiese tanti anni addietro quando, osservando vasi arteriosi diffusamente malati, si concepì la possibilità di oltrepassare il punto del massimo restringimento con un pezzo di un altro vaso, attaccato a monte e a valle della stenosi (cioè del restringimento).

La malattia aterosclerotica colpisce molti distretti, si sa, con le coronarie in primo piano. Genetica, fumo, diabete e colesterolo alterano profondamente la struttura di una coronaria, talvolta in maniera diffusa a tutto il vaso; talatra, e sono i casi più fortunati, solo in certi punti, restringendone il lume in maniera significativa.
In questi casi si ha l'angina pectoris nei casi più lievi, fino all'infarto miocardico o la morte improvvisa in quelli più gravi.
Nei casi più semplici, per riportare il lume coronarico al diametro iniziale è possibile dilatare la coronaria stessa con una procedura chiamata "angioplastica", che qui non tratteremo.
Nei casi più complessi invece, le lesioni sono tali da non poter essere dilatate con l'angioplastica. 
Pertanto, dopo consulto cardiologico, sarà il vostro cardiologo di fiducia a proporvi all'equipe cardiochirurgica per l'intervento di bypass aortocoronarico, cosa non certo semplice o alla portata di qualsiasi chirurgo.
Un cardiochirurgo, operando sul cuore, sa che deve essere estremamente accurato (lavora su vasi del diametro di pochi millimetri) e anche molto rapido (dopo il clampaggio aortico e l'inizio della circolazione extracorporea, viene fermato il cuore con la soluzione cardioplegica, e meno tempo si impiega a lavorare sul cuore fermo, meglio è). A questo punto si crea un vero e proprio ponte che oltrepassi la stenosi coronarica; a dire il vero un bypass, cioè il  ponte, può essere confezionato dal chirurgo in vari distretti, tanto coronarici quanto periferici (cioè circolazione degli arti inferiori), però qui tratteremo solo quelli aorto coronarici, cioè quelli che interessano le coronarie.
Come bypass è possibile impiegare tanto altre arterie (che la natura aveva destinato per altri scopi), come per esempio l'arteria toracica o mammaria (sono sinonimi, in inglese si abbrevia in LIMA o RIMA, a seconda se si tratti della mammaria sinistra o destra), oppure tratti di vena safena che vengono isolati dalle gambe, e quindi reimpiantati in direzione contraria sulle coronarie a valle, e direttamente abboccati alla parete aortica a monte.
Ciò premesso, è evidente che le coronarie native devono mantenere un minimo di integrità per far si che un cardiochirurgo possa metterci le mani, in quanto i miracoli non li fa nessuno; per esempio, è evidente che se le coronarie native sono molto piccole di natura (come spesso si vede nei diabetici), sarà estremamente difficile per un cardiochirurgo poter confezionare i bypass (diciamo che il diametro minimo si aggira almeno a 1.2 mm di diametro, e con tali vasi un chirurgo dovrà sudare parecchio...)
Un bypass non è eterno. L'errore che i pazienti commettono spesso è: "mi hanno rimesso il cuore a nuovo, pertanto posso tornare a fare quello che facevo prima, cioè fumare e mangiare quanto e come mi pare...."
I ponti arteriosi durano di più, talora anche decine di anni, come nel caso della mammaria in situ, cioè lasciata al suo posto naturale e collegata solo distalmente alla coronaria (che in genere è sempre l'IVA, cioè la discendente anteriore - vedi il mio libro per la spiegazione anatomica); meno felice è la durata della stessa mammaria quando usata come free graft, cioè staccata prossimalmente e distalmente e attaccata all'aorta da una parte e alla coronaria dall'altra.
La vena grande safena dal canto suo, impiegata ormai da decenni, presenta una buona resistenza alla lunga, per quanto la durata di un bypass venoso sia sempre meno lunga rispetto a uno arterioso; tra l'altro è importante isolare la safena al meglio, evitando traumatismi del vaso stesso che potrebbero compromettere la durata nel tempo del bypass.
In passato sono state impiegate anche altre tipologie di arterie, dalla radiale alla gastroepiploica, passando per arterie eterologhe, cioè di altre specie diverse dall'uomo (bovini), con risultati inferiori in termini di durata nel tempo.
Una volta conclusa la convalescenza, salvo complicazioni di competenza strettamente chirurgica, verrete riaffidati alle cure del vostro cardiologo, che imposterà la terapia e vi seguirà negli anni a venire, decidendo volta per volta quali esami consigliarvi per il controllo periodico della pervietà dei bypass stessi, dal più semplice (test da sforzo) a esami più accurati e sofisticati quali la cardioTAC coronarica, di cui abbiamo già parlato.