Come e perché smettere di fumare

Prevenzione, prevenzione e ancora prevenzione. Oggi molti ne parlano, e chi non ne parla in genere ascolta e cerca di imparare. Nel corso degli ultimi 50 anni, in tema di prevenzione, sono state fatte molte importanti scoperte, ad opera di innumerevoli studi scientifici osservazionali, cioè volti ad osservare se esiste una associazione tra una certa malattia e un certo fattore, sia esso ambientale, alimentare o altro.

Tra i tanti fattori di rischio per malattie cardiovascolari, probabilmente il più colpevolizzato è il fumo, basta infatti guardare un qualsiasi film di qualche decennio addietro per notare protagonisti accendersi sigarette, o pubblicità occulte di sigarette in primo piano. Oggi, dopo tutte le campagne antifumo, una scena del genere sarebbe impensabile.

Il fumo fa male, malissimo, e basta frequentare qualsiasi ambulatorio medico per rendersene conto. Però, per coloro che fanno finta e alzano le spalle, salvo poi iniziare ad accusare guai più o meno riparabili, ecco un elenco di luoghi comuni da sfatare, ma che purtroppo sono duri a morire.

1. Si dice fumo di tabacco in generale, in quanto si considerano anche sigari e pipa (benché i loro danni possano verificarsi in maniera differente)
2. La probabilità di andare incontro a guai dipende dalle sigarette fumate, in quanto nei forti fumatori gli eventi fatali sono 5-6 volte maggiori rispetto ai non fumatori, con minime differenze tra maschi e femmine
3. A proposito, per meritarsi l’appellativo di forte fumatore è sufficiente avvicinarsi al pacchetto quotidiano
4. Smettere di fumare è fondamentale per una condotta di vita salutistica, però molto raramente i danni possono regredire, con particolare riferimento a placche carotidee o coronariche, argomento già trattato su queste pagine
5. “si fumo, ma tanto non lo aspiro…”. Errore: il fumo passivo crea danni, c’è chi lo ha dimostrato, pertanto questa affermazione non regge
6. Si va dal cardiologo e si pensa al cuore, dimenticando che esiste una precisa e dimostrata associazione tra fumo e
7. Tumore della vescica
8. Arteriopatia obliterante degli arti inferiori, conosciuta come Morbo di Burger
9. Per non parlare del tumore al polmone, che resta il principale guaio, grosso come una montagna, che potrebbe capitarvi se fumate

Quanto fin qui detto risulta drammaticamente più pesante per chi un infarto lo ha già avuto e continua a fumare, così come chi è stato sottoposto a bypass aortocoronarico: è ben nota la minor durata dei bypass venosi rispetto a quelli arteriosi, durata ancora più accorciata dal fumo.

A questo punto, dopo la nostra chiacchierata, bisognerebbe chiedersi cosa si può fare per smettere; o meglio, quali sono gli aiuti farmacologici per chi è veramente motivato. Vediamoli insieme

Bupropione

È un farmaco che inibisce la ricaptazione neuronale delle catecolamine (noradrenalina e dopamina). Esiste sotto forma di gomme da masticare, compresse, cerotti transdermici e per inalazione (come fosse una sigaretta), ed il trattamento può prolungarsi fino a 3 mesi, in certi casi. È un farmaco che io conosco poco, comunque La tollerabilità non è delle migliori; spesso si può avere insonnia, tremori, agitazione, manifestazioni psichiatriche o  epilettiformi

Vareniclina (Champix)

Anche questo non si può dire che sia un farmaco frequentemente prescritto, tutt’altro; non ultimo perchè di un discreto costo. A livello cerebrale si comporta come la nicotina, saturando gli stessi recettori e pertanto togliendo lo stimolo del fumo. Anche in questo caso gli effetti indesiderati non sono pochi, per quanto comunque rari. Tra i più frequenti ricordiamo insonnia, cefalea, aumento della fame, nausea. Anni addietro vi sono state segnalazioni in letteratura di importanti alterazioni del comportamento, in tali casi fino al suicidio

a questo punto, dopo questa breve lettura sui danni del fumo e di quanto non completamente maneggevoli siano i farmaci indicati per la cessazione dell’abitudine tabagica, di certo avrete le idee più chiare; ma forse, più di tutto, a farvi smettere potrebbe bastare un semplice calcolo di quanti soldi si spendono in un anno per le sigarette, soldi letteralmente buttati in fumo....

quando il clopidogrel non ce la fa....

Chiunque sia stato sottoposto ad angioplastica coronarica, sia per curare un'angina che per un più complesso infarto miocardico, ha conosciuto di certo il clopidogrel, commercialmente noto come "Plavix".

Il pubblico si accorge anche di altre peculiari caratteristiche del farmaco: la seccatura del piano terapeutico (quel documento che consente di avere il farmaco gratis a chi ne ha diritto, visto l'alto costo) e la raccomandazione di assumerlo scrupolosamente (per un mese o per un anno almeno, a seconda del tipo di stent impiantato).

Da tempo ci si è però accorti che tale farmaco non produce lo stesso effetto su tutti i pazienti: in alcuni potrebbe essere come acqua fresca, esponendoli al rischio di complicanze in sede di impianto di stent. Questo aspetto era in parte già noto durante gli studi preliminari, in quanto il clopidogrel si sa essere ampiamente captato dal fegato e ivi metabolizzato, cioè ridotto a metaboliti (una specie di derivati), in misura piu o meno variabile a seconda di come la genetica ha conformato quel fegato piuttosto che quell'altro.

Questa caratteristica, un tempo poco nota, è stata via via chiarita (in buona parte), al punto da sintetizzare un nuovo farmaco, una sorta di evoluzione, appartenente alla stessa famiglia e chiamato prasugrel, già approvato negli Stati Uniti già dal 2009.

Si preannuncia un impiego su più vasta scala anche in Italia, come emerso dai lavori del 45° Congresso di Cardiologia dell'Ospedale Niguarda, attualmente in corso a Milano, che vede chi vi scrive tra gli iscritti.

Sarà però indispensabile analizzare le linee guida in merito (tornerò sull'argomento se qualcuno di voi lettori ne farà richiesta) e prescrivere il prasugrel quando effettivamente indicato, poichè è già nota (dagli studi preliminari) la maggiore tendenza al sanguinamento del prasugrel rispetto al clopidogrel

Il Defibrillatore Impiantabile

Il defibrillatore impiantabile, conosciuto con l'acronimo ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) è un vero e proprio dispositivo salvavita, ideato ormai decenni addietro, da un team di scienziati tra cui M. Mirowski, autentico pioniere della cardiologia interventistica, dalla storia personale avventurosa e travagliata, sfuggito alle persecuzioni naziste e rifugiatosi negli Stati Uniti.

L'idea in sé è semplice: inventare un dispositivo che riesca a fare, all'interno del corpo, ciò che il defibrillatore esterno (quello che tutti abbiamo visto nei film, quando un operatore applica le due piastre sul torace del paziente, dà la scossa elettrica, il paziente sobbalza e in un attimo torna a vivere) fa per l'appunto dall'esterno.

Detta così è semplice, la realtà è ben diversa.

In sintesi: un ICD è un dispositivo del tutto simile ad un pacemaker. Come il pacemaker sente  istante per istante se il cuore si contrae spontaneamente (cioè se c'è attività elettrica o meno), ed emette un impulso elettrico che fa contrarre il cuore solo quando si accorge che attività cardiaca spontanea non ce n'è.

Rispetto al pacemaker c'è però una differenza fondamentale: il dispositivo è in grado non solo di sentire se c'è una normale attività elettrica cardiaca, ma anche di capire se questa attività elettrica è fonte di guai, cioè se si sta verificando una aritmia potenzialmente minacciosa per la vita.

Chi ha letto il mio libro sa che l'attività elettrica del cuore non sempre va come deve andare. Un cuore malato può manifestare alterazioni del ritmo che fanno contrarre il cuore in maniera inefficace a spingere il sangue in circolo, causando la morte in pochi secondi. Tra queste aritmie, le due più temibili sono:

• tachicardia ventricolare
• fibrillazione ventricolare

Se si innesca una fibrillazione ventricolare l'attività elettrica cardiaca si disorganizza totalmente, il ventricolo sinistro non si contrae più in maniera ordinata, il sangue non circola più e la morte cerebrale sopraggiunge in qualche minuto.

Naturalmente in un cuore normale non si innesca una tale aritmia; invece, tanto più sfasciato è un cuore tanto più facilmente può innescarsi un qualcosa del genere, pertanto sarebbe estremamente utile avere un defibrillatore esterno (e un angelo custode che sappia usarlo e soccorrerci) ovunque: per strada, al lavoro, allo stadio, nelle piazze, negli autogrill, nelle spiagge ed in generale ovunque ci sia tanta gente. Questo è proprio ciò che si vorrebbe realizzare con i programmi di defibrillazione precoce sul territorio.

Però, quando un cuore è già malato, proprio perchè sarebbe impossibile avere un defibrillatore esterno ovunque (e poi ci vorrebbe qualcuno che un minimo lo sapesse usare) allora il defibrillatore va impiantato all'interno del corpo.

Visivamente è un po' più grosso di un pacemaker e si impianta esattamente come un pacemaker, pertanto vi rimando al mio libro o all'articolo su questo blog.

Le differenze stanno, come dicevo, nella capacità (una volta identificata, supponiamo, una fibrillazione ventricolare) di interrompere tale aritmia erogando uno shock elettrico.

Per fare ciò l'apparecchio ha al proprio interno dei condensatori. Identificata l'aritmia questi vengono caricati in qualche secondo, e un istante dopo parte la scarica elettrica. E qui sta la seconda grossa differenza col pacemaker: l'elettrocatetere, che volgarmente qualcuno chiama "cavetto".

Altro che cavetto. E' un sofisticatissimo filo elettrico avvolto da guaine biocompatibili, che a differenza di quello di un pacemaker possidede due grossi avvolgimenti metallici detti "coil di defibrillazione", uno distale (che deve essere tutto all'interno del ventricolo destro, all'atto dell'impianto) e uno prossimale che può essere posizionato in vena cava superiore. La corrente elettrica può attraversare il cuore e interrompere l'aritmia per l'appunto con un flusso che va da un coil all'altro, o in alternativa da un coil alla cassa del ICD, secondo sofisticati parametri programmabili.

I coil di defibrillazione sono immediatamente visibili ad una radiografia del torace, distinguendo immediatamente un pacemaker da un defibrillatore.

Un ICD è ovviamente un miracolo di ingegneria e di tecnologia, al punto che i cardiologi devono sempre avere il supporto di un team di ingegneri dedicati, con cui confrontarsi per ogni potenziale dubbio o malfunzionamento o ottimizzazione degli innumerevoli parametri programmabili.

E il paziente? Quando tutto fila liscio e non vi sono complicanze, il paziente ha una enorme sicurezza in più: quella di tornare ad una qualità di vita accettabile sapendo che l'apparecchio vigila incessantemente, intervenendo quando è il caso.

Nella realtà, si sa, talvolta le cose si complicano. La percezione del dolore è molto soggettiva, c'è chi percepisce la scossa elettrica e la descrive come un incubo, c'è chi invece ne parla come di un semplice fastidio. Di sicuro, se l'ntervento è stato appropriato, senza ICD quel cuore con quella aritmia si sarebbe fermato in pochi istanti, causando la morte del paziente.

Di rovesci della medaglia comunque ce ne sono diversi, non ultimo una certa sensibilità e delicatezza degli apparecchi a qualsiasi potenziale fonte esterna di disturbo, dai sistemi antitaccheggio dei negozi a taluni telefoni cellulari, saldatrici ad arco..... etc

Esistono inoltre delicate questioni di economia sanitaria, è innegabile che tali apparecchi abbiano un costo notevole, ovviamente in Italia a carico della collettività.

Resta il fatto che, dati scientifici alla mano, un ICD è in ambito cardiologico l'unico dispositivo realmente in grado di ridurre la mortalità in determinate classi di pazienti (in particolare coloro con la frazione di eiezione particolarmente ridotta, e pertanto ad alto rischio di eventi aritmici potenzialmente fatali).