La Cardiopatia Tako-Tsubo

E' una forma di cardiopatia molto particolare, ancora oscura per alcuni versi, basti pensare che colpisce solo le donne afflitte da preoccupazioni, in genere con più di 60 anni.

Come possano le preoccupazioni e gli stress emotivi causare tale malattia non è chiaro; è però evidente che il cuore femminile reagisce talvolta in maniera differente, rispetto a uno maschile, ad un fatto emozionale improvviso e forte, talmente differente da simulare un infarto.

In effetti tale cardiopatia acuta, nella sua presentazione clinica iniziale ricorda proprio un infarto miocardico.

Vi sono le tipiche alterazioni elettrocardiografiche dell'infarto acuto, col dolore toracico, per cui si finisce quasi sempre in pronto soccorso. E qui, qualsiasi cardiologo, nel vedere tali alterazioni elettrocardiografiche, procederebbe al trattamento specifico di un infarto, che nei grossi centri ospedalieri è la coronarografia con angioplastica coronarica primaria, cioè d'urgenza nel corso dell'evento acuto, al fine di identificare la presenza del trombo (o coagulo) coronarico che in quel momento sta provocando l'infarto acuto.

Ed ecco arrivare la prima sorpresa: alla coronarografia le coronarie sono pulite, o comunque non vi è evidenza di trombi che abbiano ostruito grossi rami coronarici.

Singolare: ci si aspettava un trombo, che è tipico dell'infarto, invece non c'è. Che allora non sia un infarto? In effetti può essere.

Si diceva all'inizio che alcuni aspetti di tale quadro clinico restano oscuri. E' una sorta di stordimento temporaneo del cuore che simula un infarto, ma nei fatti non lo è, non solo perchè non c'è il trombo, ma anche perchè non c'è il tipico movimento enzimatico, cioè quella comparsa nel sangue di sostanze contenute dentro le cellule cardiache che, per l'appunto, compaiono nel sangue solo quando c'è l'infarto e quindi la distruzione di tali cellule.

In certi casi è pur vero che un limitato movimento enzimatico sia stato descritto, ma in ogni caso non è quello tipico di un infarto.

Questo "stordimento" del cuore si manifesta con una decisa riduzione della forza di contrazione del ventricolo sinistro, talmente decisa da aver dato il nome alla malattia. Tako-tsubo è infatti il nome di una specie di contenitore usato dai pescatori giapponesi, la cui forma ricorda la dilatazione del ventricolo sinistro che si osserva in tale malattia.

La prognosi è abbastanza buona, in quanto in genere si guarisce senza particolari reliquati e le possibilità di recidiva non sono state descritte. E' pur vero però che mentre si è ancora nella fase acuta è possibile che si verifichino molte temibili complicanze di un infarto, da aritmie ventricolari gravi e minacciose per la vita (fino talvolta alla fibrillazione ventricolare), fino a quadri importanti di scompenso cardiaco, fino allo shock cardiogeno.

Una cosa appare certa: quasi tutte le persone colpite avevano attraversato, nel periodo immediatamente precedente l'evento, una fase della loro vita poco felice, con preoccupazioni e sofferenze dell'animo.

Resta da chiedersi perchè è quasi sempre il cuore femminile, anzichè quello maschile, a reagire in maniera così singolare e (almeno nelle fasi iniziali) così preoccupante alle difficoltà della vita

Gravidanza e Malattie di Cuore

Buona parte delle numerose differenze osservabili in un mammifero maschile e femminile sono state inventate dalla Natura per consentire alla femmina di portare a termine una gravidanza. Che la gravidanza sia un fenomeno naturale e non certo una malattia, è cosa nota. Meno note sono le numerose modifiche dell’apparato cardiovascolare che una gravidanza comporta, modifiche di cui quasi non ci si accorge se tutto è normale (come nella stragrande maggioranza dei casi), ma che impongono attenzioni maggiori quando chi è in gravidanza è affetto da una o più malattie cardiache, precedentemente diagnosticate. L’apparato cardiovascolare di una donna, durante la gravidanza, deve lavorare di più, in quanto è necessario fornire il sangue a tutta la placenta e al feto. Ciò comporta, come detto, numerosi cambiamenti che si instaurano progressivamente, responsabili in buona parte di alcuni sintomi tipici, quali: - Dispnea da sforzo (volgarmente la dispnea è il “fiato corto”) e ridotta tolleranza allo sforzo, dovuti al normale aumento della gittata cardiaca (la gittata è la quantità di sangue che il ventricolo sinistro espelle in un minuto, pari approssimativamente a 5 litri in un adulto, ma che aumentano, per l’appunto, in gravidanza

- Scarsa tolleranza all’ortostatismo prolungato (per chi è a digiuno di studi classici: l’ortostatismo è lo stare in piedi), dovuti alla normale riduzione delle resistenze periferiche (vasodilatazione e quindi pressione arteriosa tipicamente bassa)

- Ortopnea (volgarmente: si respira meglio seduti o in piedi, peggio supini), dovuta alla normale compressione che l’utero gravido (e quindi molto pesante) può talora creare sulla vena cava inferiore

- Riscontro (da parte del medico) di soffi prima non presenti, dovuti all’aumentata volemia, cioè all’aumento del sangue circolante in toto

- Alcune modifiche dell’elettrocardiogramma, quali tachicardia sinusale o progressiva deviazione assiale sinistra, dovuta alla spinta verso l’alto degli organi in addome ad opera dell’utero che cresce sempre più Fin qui, come detto, la norma, cioè sintomi e segni che qualunque donna, in gravidanza, pur avendo un cuore perfettamente normale, può accusare. Nei casi in cui il cuore di chi si scopre in gravidanza ha già qualcosa di noto, possono insorgere disturbi aggiuntivi a diversi livelli di gravità, da molto lievi a talmente gravi da impedire il normale decorso della gravidanza stessa, fino all’aborto (terapeutico o spontaneo). Quali sono le principali cardiopatie con le quali si potrebbero fare i conti ?

- Difetto interatriale (DIA): è una cardiopatia relativamente frequente, talora asintomatica, per cui è probabile che tanto la gravidanza quanto un DIA vengano scoperti occasionalmente; in genere non è il caso peggiore che possa accadere, esistono innumerevoli casi di donne con DIA e gravidanze a termine
- Stenosi polmonare: in genere, se la stenosi è lieve o finanche moderata, una gravidanza è affrontabile; altra storia se la stenosi dovesse essere severa
- Coartazione aortica: è una grave malattia dell’aorta, rara nell’età adulta; si impongono attente consultazioni tra le equipe cardiologica e ginecologica
- Tetralogia di Fallot: come sopra; si tratta di cardiopatie congenite complesse che raramente portano all’età adulta; anche chi è affetto da T. di Fallot può avere gradi diversi di compromissione, in genere è però cardiopatia grave, non di rado una gravidanza potrebbe essere fatale; discorso a parte per chi è stato operato, ma anche in quel caso è fondamentale accurata consultazione cardiologico-ginecologica, prima che inizi la gravidanza
- Stenosi mitralica: è una valvulopatia oggi di rarissimo riscontro in una giovane donna, da noi. Diverso il caso di soggetti extra-comunità europea. Una stenosi mitralica serrata, aggravata da una gravidanza, potrebbe comportare problemi molto grossi
- Prolasso valvolare mitralico: le pazienti portatrici di prolasso mitralico in genere portano a termine senza particolari problemi una gravidanza. Attenzioni cardiologiche in più sono richieste se il prolasso è con insufficienza valvolare importante
- Stenosi aortica: una stenosi valvolare aortica in genere non si riscontra in un soggetto giovane, essendo tipica dell’anziano. Potrebbe essere il caso di una stenosi non valvolare, come nella cardimiopatia ipertrofica
- Cardiomiopatia ipertrofica: se asintomatica prima della gravidanza, in genere consente una progressione pressoché normale di una gravidanza stessa
- Angina e coronaropatie: come sopra, si tratta di patologie che di solito non interessano la giovane donna; casi singoli (talora dovuti a consumo di cocaina) necessitano di accurate valutazioni specialistiche

Esistono poi condizioni che potrebbero essere drasticamente peggiorate da una gravidanza, nel senso di una concreta probabilità di mortalità materna; le principali sono:
- Gravi quadri di ipertensione polmonare
- Sindrome di Marfan e conseguente interessamento aortico (marcata dilatazione)
- Stenosi aortica severa (ma anche una stenosi mitralica serrata, come detto prima, tanto bella non è)
- Cardiopatie congenite cianotiche e importanti disfunzioni ventricolari sinistre

Affrontiamo ora l’argomento “valvola artificiale meccanica” e gravidanza. Sebbene per una giovane donna, portatrice di valvola cardiaca artificiale meccanica, una gravidanza non sia proprio un tabù, è bene precisare che il rischio di complicanze è considerevole; come minimo vi è la necessità di accurati controlli ostetrico-cardiologici continui. Poiché i farmaci anticoagulanti (dei quali non si può fare a meno in caso di protesi valvolare meccanica) passano la placenta, essi creerebbero gravi danni al feto. Si sopperisce allora con l’eparina, che non passa il filtro placentare e che pertanto è sicura per il nascituro; purtroppo non è altrettanto sicura per la valvola, specie per quelle in posizione mitralica; rischiare una trombosi acuta di una valvola può mettere seriamente a rischio la vita della paziente. Pertanto, si deve necessariamente cercare un compromesso. Il primo trimestre è il più critico per chi deve nascere, pertanto si potrebbe ipotizzare (ma è indispensabile un accurato consulto cardiologico-ostetrico) di riprendere l’anticoagulante dopo la 12ma settimana e di andare avanti con frequenti controlli fino a giudizio medico, tenendo presente la possibilità di ritornare all’eparina in prossimità del parto, per evitare le complicanze emorragiche. In conclusione, l’argomento è molto delicato, e generalizzare è sempre poco utile in questi casi. Più complesso è il problema cardiologico di base, più esperte dovrebbero essere le equipe ginecologico-cardiologiche chiamate in causa per poter gestire al meglio tali peculiari condizioni.

La Fibrillazione Atriale

La fibrillazione atriale è un'aritmia cardiaca molto comune.

Si ha quando una parte del cuore (gli atri) non riesce più a contrarsi perchè l'attività elettrica è del tutto irregolare.

Aumenta con l'età e può essere cronica (stabile nel tempo), parossistica (brevi episodi che si risolvono da soli) o persistente (episodi prolungati, che richiedono cure mediche per essere interrotti). Perchè?

Alla base vi possono essere alterazioni delle valvole del cuore, malattie del muscolo cardiaco (miocarditi, cardiomiopatie), cardiopatie congenite, talvolta infarto miocardico o altri disturbi quali ipertensione, malattie della tiroide, embolia polmonare. Può inoltre essere dovuta all'assunzione di farmaci o di alcol.

Talvolta, specie nei giovani, una causa precisa non c'è (fibrillazione atriale idiopatica).

Cosa comporta

Il rischio principale è la formazione di coaguli all'interno dell'atrio (trombi). Finchè essi rimangono a livello atriale non vi sono conseguenze, però quando parti di essi (emboli) si staccano e vanno in circolo col sangue, possono causare gravi danni: embolia polmonare, ictus cerebrale), infarti intestinali o renali, ischemia acuta di un braccio o di una gamba.

Sintomi

Possono essere estremamente variabili. C'è chi non se ne accorge nemmeno, chi avverte palpitazioni rapide e durature. Altri ancora possono far fatica a respirare (dispnea), si sentono stanchi o accusano dolore toracico. Nei pazienti che già avevano altri problemi cardiaci, l'insorgenza della fibrillazione atriale è una complicanza seria, motivando talora un ricovero d'urgenza.

Come riconoscerla

Se accusate qualcuno dei sintomi precedentemente descritti, basta controllare il polso. Se fosse rapido e irregolare la diagnosi di fibrillazione atriale è molto probabile. Talvolta però il paziente non accusa nessun sintomo e quindi il riconoscimento dell'aritmia può avvenire casualmente, mediante elettrocardiogramma registrato per altri motivi, oppure in occasione di un ricovero per una complicanza della aritmia (ictus).

Cosa fare

Se la fibrillazione è iniziata da poco, diciamo da non più di 48 ore, si può ripristinare senza indugi il ritmo sinusale, perché la probabilità che si siano già formati trombi atriali è bassissima. E' quindi raccomandabile rivolgersi al più presto al Pronto Soccorso, almeno nei casi in cui ci si è accorti dell'inizio della aritmia.

Invece, in caso di riscontro occasionale (caso classico: elettrocardiogramma eseguito nell'ambito di controlli preoperatori, supponiamo per un'ernia inguinale) è necessario instaurare un'adeguata terapia anticoagulante per 3-4 settimane prima di tentare di ripristinare il ritmo sinusale.

Gli anticoagulanti si prendono in compresse, ogni giorno. Per sapere tutto bisogna andare qui

Quali sono le cure migliori?

Il primo accorgimento riguarda il controllo della frequenza cardiaca: se la fibrillazione atriale fa battere tutto il cuore in maniera veloce ed irregolare, alcuni farmaci possono ridurre la frequenza. Se il vostro cardiologo decide per riportare il cuore al ritmo normale (chiamato sinusale) lo può fare somministrando farmaci antiaritmici (cardioversione farmacologica), oppure ricorrendo ad una scossa elettrica mediante il defibrillatore (cardioversione elettrica).

Va precisato che la cardioversione elettrica è una procedura medica che richiede un ricovero, seppur breve, in quanto essendo la scossa elettrica dolorosa, si effettua dopo aver addormentato per qualche minuto il paziente, sotto controllo dell'anestesista

La cardioversione, tuttavia, non è una vera cura della fibrillazione atriale, infatti le recidive non sono rare; altri farmaci, detti antiaritmici, aiutano il mantenimento del normale ritmo.

Molti ospedali, prima di una cardioversione, sottopongono il paziente ad ecocardiogramma transesofageo (è un ecografia del cuore fatta con una sonda infilata in gola), che permette di visualizzare gli eventuali trombi a livello delle camere cardiache (non visualizzabili completamente con l'ecografia transtoracica). Se l'esame risulta nella norma, si può procedere direttamente alla cardioversione.

Se la o le cardioversioni falliscono (evento tutt'altro che raro) si può lasciare il paziente in fibrillazione atriale, con i farmaci adeguati e la terapia anticoagulante orale. Qualora la terapia anticoagulante orale venga ritenuta troppo rischiosa, in sua sostituzione si opterà per farmaci antiaggreganti.

Uno studio molto famoso, recente, ha documentato che non c'è differenza in termini di durata e qualità di vita fra una strategia di trattamento che cerchi di ripristinare e mantenere il ritmo sinusale e una in cui si lasci la fibrillazione atriale, mantenendo una buona anticoagulazione e controllando solo la frequenza cardiaca.

Ablazione

E' un argomento che merita un capitolo a parte, vista la complessità della procedura e le diverse tecniche adottate dai diversi Centri

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