Risonanza Magnetica Cardiaca: un esame, molte informazioni

È noto a tutti che la Risonanza Magnetica (NMR), negli ultimi decenni,  è diventata la metodica principale per lo studio del Sistema Nervoso Centrale, con immagini di una chiarezza e dettaglio mai raggiunti con altre metodiche. Ciò che invece non a tutti è noto, è che anche il cuore può essere studiato con la Risonanza Magnetica, con risultati talvolta determinanti per una diagnosi.

La metodica, lo sappiamo, non impiega radiazioni (a differenza della TAC), basandosi invece su un forte campo magnetico (innocuo per il paziente), grazie al quale (i dettagli li trovate altrove) vengono ricostruite le immagini; l’esecuzione di una NMR cardiaca dura circa 45 min, e di fatto è l’esame che fornisce il numero maggiore di informazioni se paragonata ad altre metodiche; vi sono però alcune limitazioni: scarsa disponibilità di macchine dedicate alla parte cardiaca (software apposito) e quindi di cardio-radiologi in grado di interpretare i risultati che l’esame fornisce; lunghi tempi di esecuzione (diciamo almeno 15 min) durante i quali il paziente deve stare immobile all’interno di una specie di tunnel con tale campo magnetico; impossibilità di sottoporsi a tale esame se si è portatori di una qualsiasi protesi metallica (compresi pacemaker, anche se sono ormai una realtà diversi modelli di pacemaker NMR-compatibili). 

La quantità di informazioni che tale esame può fornire, se eseguito in centri dedicati e refertato da cardio-radiologi esperti, è tra le più elevate e complete in ambito cardiologico, al punto da sostituirsi ai diversi accertamenti che si sarebbero resi necessari caso per caso; a seguire, alcuni principali scenari.

1.       Ischemia inducibile. Chi legge abitualmente questo blog probabilmente sa di cosa parliamo: si tratta di documentare se la quantità di ossigeno e nutrienti che arriva al cuore attraverso le coronarie, sufficiente a riposo, può non esserlo sotto sforzo, quando il cuore si tachicardizza, configurando appunto un quadro di ischemia (riduzione nutrienti) inducibile (dallo sforzo). Una NMR cardio può elegantemente documentare ciò, il difetto di perfusione può essere chiaramente dimostrato

2.       Miocardio vitale. Che cos’è? È una parte di ventricolo che a riposo si muove poco o è ferma del tutto. Ogni cardiologo pertanto si chiede: è ferma perché è morta (infarto verificatosi in precedenza) o è ferma perché è in condizioni di ischemia cronica, e quindi potrebbe riprendere a contrarsi se tolgo l’ischemia? Discriminare una tale condizione non è affatto semplice, ma una NMR può fugare il dubbio, analizzando il comportamento di quella parte di ventricolo alla somministrazione di un tracciante particolare, chiamato gadolinio

3.       Miocardite acuta. È una infiammazione della parte muscolare del cuore, spesso causata da virus, che la NMR evidenzia con facilità (le altre metodiche molto meno), col caratteristico edema miocardico associato a fibrosi subepicardica

4.       Alterazioni della microcircolazione coronarica. Sono alterazioni molto insidiose in quanto difficili da documentare con altre metodiche, che la NMR può svelare, a proposito della “sindrome X”, cioè sintomi e alterazioni ischemiche, in assenza di stenosi coronariche alla coronarografia

5.       Cardiopatia Takotsubo o cardiopatia da stress, ne abbiamo già parlato su queste pagine. La NMR aiuta molto nella diagnosi, si evidenzia la tipica area apicale del ventricolo sn di acinesia (cioè è fermo), con edema e senza fibrosi

Ma c’è di più. La NMR cardio si è rivelata di fondamentale importanza anche in alcune valvulopatie cardiache, non ultimo il prolasso valvolare mitralico (ne abbiamo già parlato) che può essere studiato con tale metodica, al fine di scoprire fibrosi dei muscoli papillari (che sono alla base d’impianto della valvola stessa) o di eventuali aree di miocardio circostanti, nonché una completa valutazione della valvulopatia di per sé, dato essenziale per un approccio cardochirurgico.

Il Prolasso della Valvola Mitrale

E' una frequente anomalia di una delle valvole del cuore, la mitrale per l'appunto. In passato è stata chiamata in tanti modi, tra cui sindrome di Barlow o sindrome della valvola mitralica mixomatosa. E' una condizione che può provocare svariati disturbi, così come decorrere in maniera asintomatica ed essere scoperta solo occasionalmente, creando preoccupazione ingiustificata. E' preoccupante? Quali rischi si corrono? Quali accorgimenti o terapie? Vediamo

Che cos'è?

Per comprendere l'argomento è necessario sapere che cos'è la mitrale e che lavoro svolge.

La mitrale è una delle 4 valvole cardiache, così chiamata perchè somigliante al copricapo di alcuni religiosi.

La struttura della mitrale è molto complessa, essendo formata da due lembi, corde tendinee e muscoli papillari. Per i nostri scopi è sufficiente sapere che questo complesso apparato serve ad impedire che il sangue, spinto con molta forza dal ventricolo sinistro, refluisca all'indietro, cioè in atrio sinistro, consentendogli di andare solo avanti, cioè in aorta.

La forza (e conseguentemente la pressione) sviluppata dal ventricolo sinistro è notevole e corrisponde alla pressione massima registrata con il manicotto al braccio (sfigmomanometro). La mitrale si trova pertanto ad affrontare questa elevata pressione ad ogni battito, reagendo bene, finchè non c'è insufficienza. Quando invece l'insufficienza c'è vuol dire che una quota di sangue scappa, ritorna indietro in atrio sinistro. L'insufficienza, immediatamente visibile con l'ecocardiografia, può essere lieve (e talvolta quasi normale, trascurabile), fino a gravissima ed incompatibile con la vita.

Il prolasso si ha quando uno od entrambi i lembi della mitrale, essendo fatti da un tessuto che non è esattamente normale, resistono peggio alla spinta del sottostante ventricolo sinistro incurvandosi eccessivamente, sporgendo pertanto in atrio sinistro. Questa condizione può, secondo il grado e l'entità, determinare una chiusura imperfetta e pertanto causare un rigurgito di sangue in atrio sinistro (insufficienza) in genere di minima o lieve entità. E' più frequente nelle donne, specie nei soggetti longilinei o longitipo, per la frequente associazione anche con anomalie dello scheletro (ad esempio con la cosiddetta "schiena dritta", o di "pectus excavatum"). Frequentemente tale alterazione si ritrova nella stessa famiglia, essendo spesso geneticamente determinata.

Perchè?

Nei casi più lievi (che sono i più frequenti) questa condizione non è associata a nulla di sottostante. Nei casi meno lievi è possibile che la causa stia in anomalie congenite del tessuto connettivo, malattie rare come sindrome di Marfan, di Ehlers-Danlos, osteogenesis imperfecta, etc.

In ogni caso il problema sta nel tipo di tessuto con cui è formato lo strato intermedio della valvola (tessuto mixomatoso lasso), meno robusto e meno adatto a fronteggiare la forte spinta ventricolare, con conseguente incurvamento tale da portare, in certi casi, a insufficienza.

Sintomi

Il soggetto portatore di prolasso valvolare mitralico è tipicamente giovane, femmina, longilineo, magro. I sintomi possono essere molto diversi e "personalizzati". Nella maggior parte dei casi non ve ne sono, infatti il problema viene scoperto solo occasionalmente. In altri casi vi può essere facile faticabilità, palpitazioni (corrispondenti ad aritmie quantomai varie, dalle semplici extrasistoli fino alle tachicardie parossistiche sopraventricolari), un certo stato d'ansia, ipotensione ortostatica (quindi calo della pressione in piedi), raramente segni neurologici (che andrebbero però sempre confermati con valutazione specialistica e TAC o risonanza magnetica, a giudizio del neurologo).

Diagnosi

la diagnosi spetta al vostro cardiologo ecocardiografista, inutile trattarla qui. Sarà lui a dirvi, dopo aver eseguito l'ecocardiogramma, se il prolasso c'è, associato o meno a insufficienza mitralica.

I casi più importanti sono quelli con l'anatomia mitralica molto alterata, con valvola pertanto ispessita e insufficienza valvolare da moderata a severa. Da non sottovalutare le eventuali manifestazioni neurologiche quali TIA (attacchi ischemici cerebrali transitori), infarti cerebellari, amaurosi fugaci (improvvise alterazioni della vista).

Terapia e profilassi

La terapia è sintomatica: spesso vengono impiegati i beta bloccanti per limitare le palpitazioni e le aritmie; personalmente ritengo sempre più indicati i beta bloccanti cardioselettivi, non ultimo per le ridotte interferenze con l'apparato respiratorio.

Si dovrebbe sempre considerare l'aspirina, antiaggregante piastrinico, specie in caso di manifestazioni neurologiche sopradescritte.

La profilassi antibiotica, da attuare nel caso ci si debba sottoporre ad un intervento chirurgico anche banale come la pulizia dei denti (accertarsi sempre di non essere allergici a quel tipo di antibiotico) va sempre consigliata, specie nei casi con insufficienza valvolare. E' molto semplice da attuare, basta assumere un normale antibiotico in compresse (esiste un preciso schema in merito, con tipologie e dosaggi a seconda del tipo di intervento, fatevi consigliare dal vostro cardiologo) poco tempo prima del previsto intervento. In questo modo si riduce notevolmente il rischio di contrarre un'endocardite, evento estremamente temibile, talora mortale, a cui una mitrale prolassante potrebbe con più facilità andare incontro.

Conclusioni

Il prolasso mitralico è molto spesso una condizione benigna, che non dà sintomi, con la quale è possibile convivere avendo una qualità di vita normale, senza alcuna limitazione. I casi più gravi sono rari; per essi andranno intraprese differenti opzioni terapeutiche, fino a quella cardiochirurgica, nei casi più gravi.