CARDIO TAC, ALTA DEFINIZIONE PER LE CORONARIE

L'esame più accurato ed affidabile per lo studio delle coronarie rimane a tutt'oggi la coronarografia.

Questo esame è però invasivo; infatti si deve introdurre un sottile catetere dall'arteria femorale, che decorre all'inguine, iniettare un mezzo di contrasto, mettere il paziente sotto una macchina che emana radiazioni e permette di vedere le coronarie rese opache ai raggi X.

Inoltre, come tutti gli esami invasivi, prevede sempre un margine di rischio che, per quanto ridotto, non può mai essere pari a zero.

Fino a qualche anno fa non c'erano molte alternative. C'era e c'è la scintigrafia miocardica, è vero, che però rimane un esame più funzionale che anatomico.

Oggi non è più così.

Esiste la TAC applicata al cuore, chiamata cardioTAC.

Qualcuno di voi potrà obiettare che tale esame esiste già da anni, ed è vero. Però, grazie all'esperienza progressivamente accumulata da diversi centri nel mondo, è divenuta una metodica molto valida per lo studio delle coronarie, in grado di escludere lesioni coronariche, senza necessità di ricorrere alla coronarografia.

Tuttavia, un grosso limite della cardioTAC, fino a pochi mesi addietro, era rappresentato dalla necessità di una accurata selezione del paziente da avviare alla cardioTAC, in quanto le macchine non erano in grado di esaminare pazienti con frequenze cardiache elevate o con ampie quantità di calcio depositato sulle coronarie.

Oggi non è più cosi. Sono arrivate le cardioTAC di ultimissima generazione, in grado di valutare con estrema accuratezza anche chi prima non avrebbe potuto essere studiato, e che pertanto avrebbe dovuto essere inviato all'emodinamista per una coronarografia.

Questa "superTAC", di cui al momento ne esiste in Italia solo un esemplare (e vene sono appena 24 nel mondo) consente di evitare tutte le coronarografie diagnostiche, cioè quelle eseguite per capire la natura di dolori toracici. In tutti questi casi si può infatti procedere alla cardioTAC Flash, riservando una coronarografia solo quando sia stata effettivamente riscontrata una lesione coronarica, da trattare mediante procedura di angioplastica.

Non vi sono punture femorali (e rischi che ciò comporta), nessun catetere che arriva fino al cuore, nessuna necessità di essere ricoverati per una procedura solamente diagnostica.

Ci si sdraia su un lettino, si trattiene il respiro, il mezzo di contrasto viene iniettato da una piccola vena del braccio, e nel giro di pochi secondi la macchina ha già acquisito tutte le migliaia di immagini che poi, ricostruite sia dai sofisticati software della macchina che dall'esperienza del radiologo che referta l'esame, serviranno per dare il responso: coronarie normali o malate, quindi rispettivamente dolore di natura non cardiaca o paziente da avviare si alla coronarografia, questa volta con la certezza di trattare lesioni coronariche da "angioplasticare".

Ma c'è un ulteriore aspetto, talmente vantaggioso da passare in primo piano: la super TAC di ultima generazione, in virtù delle modalità e tempi di acquisizione delle immagini estremamente brevi, emette una dose di raziazioni molto contenuta, più bassa di qualsiasi TAC fino ad oggi impiegata, di poco superiore a una semplice radiografia del torace.

Ovviamente la macchina è talmente sofisticata da risultare utile non solo per una prima diagnosi, sia essa di conferma o esclusione di malattia coronarica, ma anche per il controllo periodico di by-pass aortocoronarici o di procedure di angioplastica con stent applicati alle coronarie.
Esistono rischi? Beh, in verità sono molto contenuti, in pratica legati alla somministrazione di mezzo di contrasto. Il contrasto, peraltro  somministrato in quantità molto ridotta rispetto ad un tempo, viene tollerato molto bene dalla maggior parte dei pazienti; vi può essere una reazione allergica, non prevedibile, che si può controllare con mezzi farmacologici. Infine, ogniqualvolta si parla di TAC e di radiazioni, salta fuori l'argomento radiazioni-tumori, ma con questa tipologia di macchine, la radiazione media assorbita per un esame non è superiore a quella che chiunque di noi assorbirebbe durante  un volo intercontinentale.

In conclusione, la metodica è sicura perchè espone il paziente ad un carico di radiazioni molto basso, estremamente accurata, di rapida esecuzione e di potenziale impiego molto ampio, essendo eseguibile anche in pazienti fino ad oggi non candidabili.

Quando il maschio è in crisi: il Deficit Erettile

Tra le diverse attività di cui è composta la mia pratica clinica, quella che mi diverte maggiormente è l'ambulatorio, per il contatto intimo col pubblico. Dopo anni di esperienza sono certo che, quando un paziente mi si avvicina con tutta la sedia, una volta uscita l'infermiera, è per pormi una domanda particolare. E quale potrebbe essere la particolarità di tale domanda, secondo voi?

Nove volte su 10 si tratta di deficit erettile. C'è poi chi mi ha posto altri salaci quesiti, ad esempio come sbarazzarsi di qualche familiare avvelenandolo; come capire se una donna può trasmettere malattie veneree (non ho sfere di cristallo in ambulatorio); come avere una prescrizione di anabolizzanti attraverso il sistema sanitario nazionale....

Tratteremo tale aneddotica in futuro, magari in un articolino dedicato.

Il deficit erettile affligge, vi assicuro, molti più pazienti di quanto non si pensi. Nelle cose bisogna intendersi, per cui inizieremo dalla definizione: è la "persistente incapacità di iniziare e mantenere un rapporto sessuale". Già da tale definizione si comprende come il calo della libido non c'entri nulla. Quindi, tanto per parlar chiaro, se il desiderio è molto diminuito (non ci si pensa più, non se ne ha più voglia) non ci si può aspettare dai farmaci risultati miracolosi; sarebbe meglio andare dallo psichiatra anzichè dal farmacista, o meglio ancora, farsi un esame di coscienza per capire se tale ridotto desiderio è nei confronti della partner abituale o no.

Fatta questa doverosa precisazione, addentriamoci nell'argomento, sempre con particolare riferimento a chi ha avuto qualche problema col cuore.

Anzitutto una considerazione: l'imbarazzo con cui veniva affrontato l'argomento è andato progressivamente diminuendo nell'ultimo decennio, merito della pillola e del suo indubbio contributo allo "sdoganamento" di un qualcosa che prima non veniva nemmeno riferito al dottore.

Alla base di un deficit erettile ci possono essere diverse cause, vediamo quali, in sintesi. Inizieremo da una lista di farmaci che, quando assunti, possono contribuire ad aggravare il problema.

Cause farmacologiche

farmaci cardiovascolari

• 
  
  beta bloccanti
• 
  
  diuretici tiazidici
• 
  
  simpaticolitici centrali
• 
  
  digossina
• 
  
  ACE inibitori (raramente)

farmaci non cardiovascolari

• 
  
  benzodiazepine
• 
  
  fenotiazine
• 
  
  butirrofenoni
• 
  
  antidepressivi triciclici
• 
  
  antiandrogeni
• 
  
  ranitidina
• 
  
  indometacina

Esiste poi un lungo elenco di motivi non farmacologici, per valutare i quali è indispensabile rivolgersi a uno specialista

cause neurogene

• 
  
  diabete
• 
  
  sclerosi multipla
• 
  
  gravi ernie discali
• 
  
  traumi midollari

cause psicologiche (che non approfondiremo)

cause vascolari

• 
  
  ipertensione
• 
  
  fumo
• 
  
  dislipidemia
• 
  
  aterosclerosi distrettuale

Ora, è evidente che ognuna di tali cause possa contribuire al problema, e pertanto andrebbe trattata.

Una volta eliminata, però, il problema potrebbe benissimo persistere.

Nel caso vi rivolgiate ad uno specialista, alla fine, valutate tali cause, la prima cosa sarà la prescrizione di un farmaco quale:

• 
  
  sildenafil (Viagra)
• 
  
  tadalafil (Cialis)
• 
  
  vardenafil (Levitra)

Non sono gli unici, ma sono i più moderni e condividono tutti un analogo meccanismo d'azione. Bisogna aggiungere che questi farmaci, indicati in chi soffre di deficit erettile, vengono talora assunti da chi non ne soffre, al solo scopo di migliorare e prolungare l'erezione, con risultati a volte dignitosi, ma sempre se c'è la libido alla base (cos'è la libido? a voi la risposta...), altrimenti gli effetti saranno pressochè nulli.

Sul loro meccanismo d'azione non mi soffermerei, esula dagli scopi informativi di questo blog. Diciamo che blocca la degradazione di una sostanza naturale favorente l'erezione, quindi questa sostanza agirà in maniera più prolungata, sostenendo l'erezione per un tempo maggiore. Infatti il loro termine tecnico è "inibitori della 5-fosfodiesterasi", o meglio universalmente noti col loro acronimo inglese "PDE-5 inhibitors".

Questa sostanza naturale, che è un vasodilatatore, è presente anche nei vasi polmonari, tant'è che esiste un impiego terapeutico anche per la cura dell'ipertensione polmonare (impiego al momento limitato, ma approvato e codificato).

In genere, se si è sani e ci si attiene alla prescrizione del proprio medico di fiducia, sono farmaci sicuri, per nulla pericolosi. Gli effetti indesiderati sono strettamente legati alla dose assunta, e possono essere: cefalea con discreta frequenza, congestione nasale più raramente.

I problemi, e per di più molto grossi, potrebbero insorgere se invece non si è sani, cioè se si è costretti a prendere farmaci cardiovascolari, in particolare i nitrati, sia come pillole che come cerotti transdermici (alcuni nomi commerciali: monoket, monocinque, ismo diffutab, minitran, dermatrans, keritrina e tanti altri).

In tali casi il divieto di associazione dei due tipi di farmaci è assoluto, in quanto potrebbero verificarsi ipotensioni prolungate e fatali (è già successo molte volte agli inizi della commercializzazione di tali farmaci)

Sempre sconsigliato, inoltre, il "fai da te", non ultimo perchè tra i tre farmaci in questione esistono notevoli differenze in termini di emivita (cioè di durata dell'azione). Pertanto, se si è alla prima assunzione, è preferibile orientarsi sul farmaco a più breve emivita.

Gravidanza e Malattie di Cuore

Buona parte delle numerose differenze osservabili in un mammifero maschile e femminile sono state inventate dalla Natura per consentire alla femmina di portare a termine una gravidanza. Che la gravidanza sia un fenomeno naturale e non certo una malattia, è cosa nota. Meno note sono le numerose modifiche dell’apparato cardiovascolare che una gravidanza comporta, modifiche di cui quasi non ci si accorge se tutto è normale (come nella stragrande maggioranza dei casi), ma che impongono attenzioni maggiori quando chi è in gravidanza è affetto da una o più malattie cardiache, precedentemente diagnosticate. L’apparato cardiovascolare di una donna, durante la gravidanza, deve lavorare di più, in quanto è necessario fornire il sangue a tutta la placenta e al feto. Ciò comporta, come detto, numerosi cambiamenti che si instaurano progressivamente, responsabili in buona parte di alcuni sintomi tipici, quali: - Dispnea da sforzo (volgarmente la dispnea è il “fiato corto”) e ridotta tolleranza allo sforzo, dovuti al normale aumento della gittata cardiaca (la gittata è la quantità di sangue che il ventricolo sinistro espelle in un minuto, pari approssimativamente a 5 litri in un adulto, ma che aumentano, per l’appunto, in gravidanza

- Scarsa tolleranza all’ortostatismo prolungato (per chi è a digiuno di studi classici: l’ortostatismo è lo stare in piedi), dovuti alla normale riduzione delle resistenze periferiche (vasodilatazione e quindi pressione arteriosa tipicamente bassa)

- Ortopnea (volgarmente: si respira meglio seduti o in piedi, peggio supini), dovuta alla normale compressione che l’utero gravido (e quindi molto pesante) può talora creare sulla vena cava inferiore

- Riscontro (da parte del medico) di soffi prima non presenti, dovuti all’aumentata volemia, cioè all’aumento del sangue circolante in toto

- Alcune modifiche dell’elettrocardiogramma, quali tachicardia sinusale o progressiva deviazione assiale sinistra, dovuta alla spinta verso l’alto degli organi in addome ad opera dell’utero che cresce sempre più Fin qui, come detto, la norma, cioè sintomi e segni che qualunque donna, in gravidanza, pur avendo un cuore perfettamente normale, può accusare. Nei casi in cui il cuore di chi si scopre in gravidanza ha già qualcosa di noto, possono insorgere disturbi aggiuntivi a diversi livelli di gravità, da molto lievi a talmente gravi da impedire il normale decorso della gravidanza stessa, fino all’aborto (terapeutico o spontaneo). Quali sono le principali cardiopatie con le quali si potrebbero fare i conti ?

- Difetto interatriale (DIA): è una cardiopatia relativamente frequente, talora asintomatica, per cui è probabile che tanto la gravidanza quanto un DIA vengano scoperti occasionalmente; in genere non è il caso peggiore che possa accadere, esistono innumerevoli casi di donne con DIA e gravidanze a termine
- Stenosi polmonare: in genere, se la stenosi è lieve o finanche moderata, una gravidanza è affrontabile; altra storia se la stenosi dovesse essere severa
- Coartazione aortica: è una grave malattia dell’aorta, rara nell’età adulta; si impongono attente consultazioni tra le equipe cardiologica e ginecologica
- Tetralogia di Fallot: come sopra; si tratta di cardiopatie congenite complesse che raramente portano all’età adulta; anche chi è affetto da T. di Fallot può avere gradi diversi di compromissione, in genere è però cardiopatia grave, non di rado una gravidanza potrebbe essere fatale; discorso a parte per chi è stato operato, ma anche in quel caso è fondamentale accurata consultazione cardiologico-ginecologica, prima che inizi la gravidanza
- Stenosi mitralica: è una valvulopatia oggi di rarissimo riscontro in una giovane donna, da noi. Diverso il caso di soggetti extra-comunità europea. Una stenosi mitralica serrata, aggravata da una gravidanza, potrebbe comportare problemi molto grossi
- Prolasso valvolare mitralico: le pazienti portatrici di prolasso mitralico in genere portano a termine senza particolari problemi una gravidanza. Attenzioni cardiologiche in più sono richieste se il prolasso è con insufficienza valvolare importante
- Stenosi aortica: una stenosi valvolare aortica in genere non si riscontra in un soggetto giovane, essendo tipica dell’anziano. Potrebbe essere il caso di una stenosi non valvolare, come nella cardimiopatia ipertrofica
- Cardiomiopatia ipertrofica: se asintomatica prima della gravidanza, in genere consente una progressione pressoché normale di una gravidanza stessa
- Angina e coronaropatie: come sopra, si tratta di patologie che di solito non interessano la giovane donna; casi singoli (talora dovuti a consumo di cocaina) necessitano di accurate valutazioni specialistiche

Esistono poi condizioni che potrebbero essere drasticamente peggiorate da una gravidanza, nel senso di una concreta probabilità di mortalità materna; le principali sono:
- Gravi quadri di ipertensione polmonare
- Sindrome di Marfan e conseguente interessamento aortico (marcata dilatazione)
- Stenosi aortica severa (ma anche una stenosi mitralica serrata, come detto prima, tanto bella non è)
- Cardiopatie congenite cianotiche e importanti disfunzioni ventricolari sinistre

Affrontiamo ora l’argomento “valvola artificiale meccanica” e gravidanza. Sebbene per una giovane donna, portatrice di valvola cardiaca artificiale meccanica, una gravidanza non sia proprio un tabù, è bene precisare che il rischio di complicanze è considerevole; come minimo vi è la necessità di accurati controlli ostetrico-cardiologici continui. Poiché i farmaci anticoagulanti (dei quali non si può fare a meno in caso di protesi valvolare meccanica) passano la placenta, essi creerebbero gravi danni al feto. Si sopperisce allora con l’eparina, che non passa il filtro placentare e che pertanto è sicura per il nascituro; purtroppo non è altrettanto sicura per la valvola, specie per quelle in posizione mitralica; rischiare una trombosi acuta di una valvola può mettere seriamente a rischio la vita della paziente. Pertanto, si deve necessariamente cercare un compromesso. Il primo trimestre è il più critico per chi deve nascere, pertanto si potrebbe ipotizzare (ma è indispensabile un accurato consulto cardiologico-ostetrico) di riprendere l’anticoagulante dopo la 12ma settimana e di andare avanti con frequenti controlli fino a giudizio medico, tenendo presente la possibilità di ritornare all’eparina in prossimità del parto, per evitare le complicanze emorragiche. In conclusione, l’argomento è molto delicato, e generalizzare è sempre poco utile in questi casi. Più complesso è il problema cardiologico di base, più esperte dovrebbero essere le equipe ginecologico-cardiologiche chiamate in causa per poter gestire al meglio tali peculiari condizioni.