Supponiamo che, dopo un iter più o meno complesso,
il vostro cardiologo abbia posto indicazione ad una coronarografia. Di che si
tratta? Vediamo i dettagli.
La coronarografia è l’esame che consente di
visualizzare direttamente le coronarie, cioè le arterie che circondano il cuore
(come una corona, da cui il nome). Poiché qualsiasi arteria contiene sangue,
non è visibile ai raggi X; per visualizzarla occorre iniettare un liquido di
contrasto, direttamente dentro la coronaria stessa, e quindi procedere ai raggi
X. Tale operazione richiede un ricovero, per quanto breve, in quanto per
iniettare il contrasto dentro la coronaria interessata bisogna farsi strada con
un sottile catetere, a partire da una arteria periferica, che generalmente può
essere quella dell’inguine (la femorale) o del braccio (brachiale o radiale).
Si punge (in anestesia locale) supponiamo la
femorale, si inserisce a ritroso il catetere (ne esistono di diversi tipi,
prendono il nome di chi li ha sperimentati per primo, Amplatz, Judkins, etc)
fino al cuore risalendo tutta l’aorta, si localizzano gli imbocchi delle
coronarie nel punto in cui l’aorta origina dal ventricolo sinistro, quindi si
inietta il contrasto direttamente dentro la coronaria, tanto quella destra
quanto quella sinistra che, come saprete di certo, nasce con un breve tronco
comune per poi biforcarsi in due rami, discendente anteriore e circonflessa. La
coronarografia è l’esame più accurato per la visualizzazione delle coronarie e
delle loro stenosi, cioè restringimenti dovuti a placche di misura e
composizione variabili, che limitando il diametro delle coronarie possono
creare angina pectoris o, nei casi di trombosi acuta che si può sovrapporre su
tali placche, infarto acuto. Dura non più di qualche minuto e non è dolorosa
(anche se di certo fastidiosa, specie quando viene iniettato il contrasto), ma
richiede comunque il ricovero perché la puntura di un’arteria è sempre una
procedura per la quale è raccomandabile un controllo del pz nelle ore
successive alla rimozione della cannula entro cui è stato fatto avanzare il
catetere.
È evidente che se le coronarie sono “pulite”
l’esame è già concluso in pochi minuiti; si rimuove tutto, si tampona ancora
per qualche minuto con una compressione il punto in cui è stato introdotto il
catetere femorale, il giorno dopo il pz va a casa. Invece, nel caso di lesioni
coronariche di una certa gravità e di un certo tipo, si valuta come procedere:
o direttamente alla dilatazione di tali restringimenti, procedura chiamata
angioplastica (coronarica, in questo caso), che ovviamente è ben più complessa
della semplice coronarografia (in quanto prevede, quasi sempre, l’impianto di
uno stent, con una durata variabile da una ventina di minuti a circa un ora,
oppure ad un intervento di cardiochirurgia chiamato bypass aortocoronarico,
molto lungo e complesso che non è più di competenza dei cardiologi, bensì dei
cardiochirurghi (con trasferimento del pz nell’unità di cardiochirurgia), e che
qui non tratteremo in quanto già affrontato su queste pagine.
La valutazione del danno comincia anzitutto da un
dato semplice: quante coronarie coinvolte? È questo un dato storicamente utile
al cardiologo, al fine di prevedere i guai a cui quel cuore andrà incontro negli
anni, come stabilito da un celebre studio di decenni addietro, il CASS
(acronimo di Coronary Artery Surgery Study), grazie al quale sappiamo che se le
coronarie colpite sono tutte e tre, la sopravvivenza a 12 aa non supera il 40%.
È poi evidente che anche la tipologia e
localizzazione delle lesioni conta, al fine di procedere all’angioplastica o al
bypass: una lesione prossimale è più grave di una distale, e quelle della
coronaria discendente anteriore, specie se prossimali, sono le più gravi di
tutte, senza contare le difficoltà tecniche legate ad angioplasticare e posizionare
uno stent in un punto curvo o biforcato, difficoltà superabile con la tecnica
del kissing balloon, che prevede il posizionamento di due stent nel ramo
principale e secondario. Ci sono quindi molteplici dettagli prettamente tecnici
che esulano dagli scopi di questo scritto, che un bravo cardiologo emodinamista
tiene in conto nella scelta del tipo di procedura da svolgere e di stent da
impiantare.
In conclusione, posto che una coronarografia la si
fa quando ci si aspettano potenziali miglioramenti prognostici, quali sono i
casi in cui è particolarmente indicata?
1.
Severa disfunzione
ventricolare sn a riposo o da sforzo, con FE<35%, eco stress positivo
2.
Scintigrafia positiva
per esteso difetto di perfusione
3.
Imaging coronarico
(cardioTC) positivo per lesioni prossimali
4. Test da sforzo positivo in pz asintomatico, ad
alto rischio
