Tumore mammario e danni al cuore da radioterapia

Il tumore mammario è la patologia tumorale più frequente nelle donne. Ad oggi, grazie ai complessi protocolli di terapia, la sopravvivenza è migliorata rispetto a decenni addietro, per quanto rimanga ancora la seconda causa di morte nella popolazione femminile.

È il proprio oncologo che decide la terapia, scegliendo tre opzioni (variamente combinate): opzione chirurgica (intervento più o meno demolitivo), opzione chemioterapica (diversi chemioterapici in combinazione e con una tempistica di somministrazione ben precisa), opzione radioterapica (radiazioni concentrate sulla zona del tumore al fine di neutralizzare le cellule tumorali).

Da un punto di vista cardiologico abbiamo già affrontato l’argomento dei danni cardiaci che alcuni farmaci chemioterapici possono provocare, pertanto la domanda è: esiste un danno cardiaco da radiazioni irradiate sulla mammella (e quindi area cardiaca)? Ovviamente si (altrimenti non avrei scritto ciò che state leggendo), al punto che l’aumentata sopravvivenza dal tumore ha consentito l’emergere (negli anni successivi) di una cardiopatia da radiazioni (attinica), discretamente frequente.

Un primo punto fermo nelle evidenze cliniche, che ufficializzò ciò che diversi specialisti avevano osservato, fu pubblicato nel 2000: la famosa metanalisi su Lancet, dati alla mano, dimostrò che a 20 anni di distanza dal tumore, in termini di mortalità non vi erano importanti differenze tra chi era stato sottoposto o meno a radioterapia. Che vuol dire? Che chi fa la radioterapia dopo 20 anni non sarebbe morta di tumore bensì di complicanze cardiovascolari, mentre chi non l’avesse fatta dopo 20 anni molto probabilmente sarebbe morta per la ripresa del tumore. Quindi, a lunga distanza, nessun concreto vantaggio. 

Dati più recenti (sempre pubblicati sul prestigioso Lancet nel 2011) hanno in parte ridimensionato il problema, la mortalità a 15 anni è comunque migliorata, per quanto si conferma che chi è stato irradiato possa avere una morbilità (quindi complicanze e ospedalizzazioni) maggiore.

Pertanto, come possono le radiazioni danneggiare il cuore? La radioattività è un fenomeno naturale, per comprendere meglio il quale chiederete ai fisici. Per quello che è lo scopo di questo articolo, diciamo che viene sfruttata l’emissione di particelle radioattive, il cui fascio viene quanto possibile concentrato e mirato all’area che si vuole irradiare, col fine di neutralizzare eventuali cellule tumorali rimaste dopo un intervento di asportazione del tumore. Per quanto si riesca a gestire con precisione millimetrica la profondità di penetrazione del fascio di radiazioni, se non sufficientemente profondo si rischia l’inefficacia, mentre se deve essere efficace è inevitabile coinvolgere altre strutture, guarda caso il cuore, specie quando il tumore è nella mammella sinistra.

Il danno da radiazioni è ampiamente noto e studiato, vi sono stati autori che, fin dagli anni ’70, hanno documentato che qualsiasi struttura cardiaca può subire danno da radiazioni, pericardio, coronarie, valvole, miocardio. Quindi, al fine di diagnosticare per tempo qualsiasi potenziale complicanza cardiologica nel corso di una radioterapia, il follow up dovrebbe scaturire dalla collaborazione oncologo/cardiologo, cosa talora non immediata (specialisti in strutture diverse, tempi di attesa lunghi), mediante i consueti esami che il cardiologo riterrà indicati, quali ecocardiogramma, test da sforzo e se necessario (pensare all’ulteriore carico di radiazioni da esami radiologici) cardio TAC coronarica (se ne è già parlato).

Una cosa è certa: qualsiasi potenziale cardiopatia da radiazioni sarà più grave in presenza di condizioni predisponenti, quali fumo, colesterolo elevato, pressione non controllata, diabete e familiarità. 

Risonanza Magnetica Cardiaca: un esame, molte informazioni

È noto a tutti che la Risonanza Magnetica (NMR), negli ultimi decenni,  è diventata la metodica principale per lo studio del Sistema Nervoso Centrale, con immagini di una chiarezza e dettaglio mai raggiunti con altre metodiche. Ciò che invece non a tutti è noto, è che anche il cuore può essere studiato con la Risonanza Magnetica, con risultati talvolta determinanti per una diagnosi.

La metodica, lo sappiamo, non impiega radiazioni (a differenza della TAC), basandosi invece su un forte campo magnetico (innocuo per il paziente), grazie al quale (i dettagli li trovate altrove) vengono ricostruite le immagini; l’esecuzione di una NMR cardiaca dura circa 45 min, e di fatto è l’esame che fornisce il numero maggiore di informazioni se paragonata ad altre metodiche; vi sono però alcune limitazioni: scarsa disponibilità di macchine dedicate alla parte cardiaca (software apposito) e quindi di cardio-radiologi in grado di interpretare i risultati che l’esame fornisce; lunghi tempi di esecuzione (diciamo almeno 15 min) durante i quali il paziente deve stare immobile all’interno di una specie di tunnel con tale campo magnetico; impossibilità di sottoporsi a tale esame se si è portatori di una qualsiasi protesi metallica (compresi pacemaker, anche se sono ormai una realtà diversi modelli di pacemaker NMR-compatibili). 

La quantità di informazioni che tale esame può fornire, se eseguito in centri dedicati e refertato da cardio-radiologi esperti, è tra le più elevate e complete in ambito cardiologico, al punto da sostituirsi ai diversi accertamenti che si sarebbero resi necessari caso per caso; a seguire, alcuni principali scenari.

1.       Ischemia inducibile. Chi legge abitualmente questo blog probabilmente sa di cosa parliamo: si tratta di documentare se la quantità di ossigeno e nutrienti che arriva al cuore attraverso le coronarie, sufficiente a riposo, può non esserlo sotto sforzo, quando il cuore si tachicardizza, configurando appunto un quadro di ischemia (riduzione nutrienti) inducibile (dallo sforzo). Una NMR cardio può elegantemente documentare ciò, il difetto di perfusione può essere chiaramente dimostrato

2.       Miocardio vitale. Che cos’è? È una parte di ventricolo che a riposo si muove poco o è ferma del tutto. Ogni cardiologo pertanto si chiede: è ferma perché è morta (infarto verificatosi in precedenza) o è ferma perché è in condizioni di ischemia cronica, e quindi potrebbe riprendere a contrarsi se tolgo l’ischemia? Discriminare una tale condizione non è affatto semplice, ma una NMR può fugare il dubbio, analizzando il comportamento di quella parte di ventricolo alla somministrazione di un tracciante particolare, chiamato gadolinio

3.       Miocardite acuta. È una infiammazione della parte muscolare del cuore, spesso causata da virus, che la NMR evidenzia con facilità (le altre metodiche molto meno), col caratteristico edema miocardico associato a fibrosi subepicardica

4.       Alterazioni della microcircolazione coronarica. Sono alterazioni molto insidiose in quanto difficili da documentare con altre metodiche, che la NMR può svelare, a proposito della “sindrome X”, cioè sintomi e alterazioni ischemiche, in assenza di stenosi coronariche alla coronarografia

5.       Cardiopatia Takotsubo o cardiopatia da stress, ne abbiamo già parlato su queste pagine. La NMR aiuta molto nella diagnosi, si evidenzia la tipica area apicale del ventricolo sn di acinesia (cioè è fermo), con edema e senza fibrosi

Ma c’è di più. La NMR cardio si è rivelata di fondamentale importanza anche in alcune valvulopatie cardiache, non ultimo il prolasso valvolare mitralico (ne abbiamo già parlato) che può essere studiato con tale metodica, al fine di scoprire fibrosi dei muscoli papillari (che sono alla base d’impianto della valvola stessa) o di eventuali aree di miocardio circostanti, nonché una completa valutazione della valvulopatia di per sé, dato essenziale per un approccio cardochirurgico.

Ultime Novità in tema di Pacemaker

si è appena concluso l'annuale congresso di cardiologia di Milano, organizzato dai cardiologi di Niguarda, un appuntamento nazionale ormai divenuto il più importante, insieme con quello romano che si tiene a dicembre. Si è discusso di tanti argomenti e sono state presentate molte ricerche, ma vorrei brevemente aggiornarvi sulle ultime novità in tema di pacemaker e defibrillatori.

La novità è grossa, perchè grazie ai progressi della tecnologia si raggiunge ciò che prima sembrava irraggiungibile: il pacemaker senza fili.

E' stato inventato, già sperimentato e testato, ma non ancora pienamente commercializzato: si tratta di un dispositivo che si impianta direttamente all'interno del ventricolo destro mediante un introduttore che viene inserito in vena femorale. 

Non più tasca che si può infettare, non più elettrocateteri che si possono fratturare o dislocare, non più ferite chirurgiche quindi, con vantaggi estetici. Ovviamente bisognerà valutare bene potenziali malfunzionamenti prima di partire su larga scala, si attenderanno pertanto i risultati di alcuni studi non ancora conclusi, primo fra tutti lo Studio Leadless, con 30 pazienti arruolati, i cui risultati preliminari sembrano promettenti.

Merita un breve cenno anche il defibrillatore impiantabile senza fili, già realtà dal punto di vista medico e commerciale, con la sperimentazione già conclusa, che semplifica molto la vita tanto a chi deve impiantare il dispositivo (non ci sono elettrocateteri dentro il cuore, ma solo sottocute, in regione ascellare) quanto al paziente stesso, riducendo le potenziali complicanze e malfunzionamenti, a patto però di selezionare bene il caso, in quanto tale dispositivo funziona solo come defibrillatore, non ha funzioni di pacing (e chi ha letto i miei precedenti scritti su tali argomenti sa di cosa sto parlando). 

Il progresso più eclatante però, a mio avviso, si avrà quando verranno commercializzati i nuovi dispositivi di registrazione e monitoraggio dell'elettrocardigramma a lungo termine: oggi sono già molto piccoli, ma bisogna sempre praticare un piccolissimo taglio (2 cm) sulla cute toracica; a breve avremo tali dispositivi molto più piccoli che verranno "iniettati" sottocute, e controlleranno non solo l'ECG ma anche diversi altri parametri, con possibilità di trasmissione a distanza dei dati, cose impensabili fino a qualche anno addietro. Ulteriori aggiornamenti non appena saranno conclusi gli studi preliminari