domenica 10 gennaio 2010

Gravidanza e Malattie di Cuore

Buona parte delle numerose differenze osservabili in un mammifero maschile e femminile sono state inventate dalla Natura per consentire alla femmina di portare a termine una gravidanza. Che la gravidanza sia un fenomeno naturale e non certo una malattia, è cosa nota. Meno note sono le numerose modifiche dell’apparato cardiovascolare che una gravidanza comporta, modifiche di cui quasi non ci si accorge se tutto è normale (come nella stragrande maggioranza dei casi), ma che impongono attenzioni maggiori quando chi è in gravidanza è affetto da una o più malattie cardiache, precedentemente diagnosticate. L’apparato cardiovascolare di una donna, durante la gravidanza, deve lavorare di più, in quanto è necessario fornire il sangue a tutta la placenta e al feto. Ciò comporta, come detto, numerosi cambiamenti che si instaurano progressivamente, responsabili in buona parte di alcuni sintomi tipici, quali: - Dispnea da sforzo (volgarmente la dispnea è il “fiato corto”) e ridotta tolleranza allo sforzo, dovuti al normale aumento della gittata cardiaca (la gittata è la quantità di sangue che il ventricolo sinistro espelle in un minuto, pari approssimativamente a 5 litri in un adulto, ma che aumentano, per l’appunto, in gravidanza
- Scarsa tolleranza all’ortostatismo prolungato (per chi è a digiuno di studi classici: l’ortostatismo è lo stare in piedi), dovuti alla normale riduzione delle resistenze periferiche (vasodilatazione e quindi pressione arteriosa tipicamente bassa)
- Ortopnea (volgarmente: si respira meglio seduti o in piedi, peggio supini), dovuta alla normale compressione che l’utero gravido (e quindi molto pesante) può talora creare sulla vena cava inferiore
- Riscontro (da parte del medico) di soffi prima non presenti, dovuti all’aumentata volemia, cioè all’aumento del sangue circolante in toto
- Alcune modifiche dell’elettrocardiogramma, quali tachicardia sinusale o progressiva deviazione assiale sinistra, dovuta alla spinta verso l’alto degli organi in addome ad opera dell’utero che cresce sempre più Fin qui, come detto, la norma, cioè sintomi e segni che qualunque donna, in gravidanza, pur avendo un cuore perfettamente normale, può accusare. Nei casi in cui il cuore di chi si scopre in gravidanza ha già qualcosa di noto, possono insorgere disturbi aggiuntivi a diversi livelli di gravità, da molto lievi a talmente gravi da impedire il normale decorso della gravidanza stessa, fino all’aborto (terapeutico o spontaneo). Quali sono le principali cardiopatie con le quali si potrebbero fare i conti ?

- Difetto interatriale (DIA): è una cardiopatia relativamente frequente, talora asintomatica, per cui è probabile che tanto la gravidanza quanto un DIA vengano scoperti occasionalmente; in genere non è il caso peggiore che possa accadere, esistono innumerevoli casi di donne con DIA e gravidanze a termine
- Stenosi polmonare: in genere, se la stenosi è lieve o finanche moderata, una gravidanza è affrontabile; altra storia se la stenosi dovesse essere severa
- Coartazione aortica: è una grave malattia dell’aorta, rara nell’età adulta; si impongono attente consultazioni tra le equipe cardiologica e ginecologica
- Tetralogia di Fallot: come sopra; si tratta di cardiopatie congenite complesse che raramente portano all’età adulta; anche chi è affetto da T. di Fallot può avere gradi diversi di compromissione, in genere è però cardiopatia grave, non di rado una gravidanza potrebbe essere fatale; discorso a parte per chi è stato operato, ma anche in quel caso è fondamentale accurata consultazione cardiologico-ginecologica, prima che inizi la gravidanza
- Stenosi mitralica: è una valvulopatia oggi di rarissimo riscontro in una giovane donna, da noi. Diverso il caso di soggetti extra-comunità europea. Una stenosi mitralica serrata, aggravata da una gravidanza, potrebbe comportare problemi molto grossi
- Prolasso valvolare mitralico: le pazienti portatrici di prolasso mitralico in genere portano a termine senza particolari problemi una gravidanza. Attenzioni cardiologiche in più sono richieste se il prolasso è con insufficienza valvolare importante
- Stenosi aortica: una stenosi valvolare aortica in genere non si riscontra in un soggetto giovane, essendo tipica dell’anziano. Potrebbe essere il caso di una stenosi non valvolare, come nella cardimiopatia ipertrofica
- Cardiomiopatia ipertrofica: se asintomatica prima della gravidanza, in genere consente una progressione pressoché normale di una gravidanza stessa
- Angina e coronaropatie: come sopra, si tratta di patologie che di solito non interessano la giovane donna; casi singoli (talora dovuti a consumo di cocaina) necessitano di accurate valutazioni specialistiche

Esistono poi condizioni che potrebbero essere drasticamente peggiorate da una gravidanza, nel senso di una concreta probabilità di mortalità materna; le principali sono:
- Gravi quadri di ipertensione polmonare
- Sindrome di Marfan e conseguente interessamento aortico (marcata dilatazione)
- Stenosi aortica severa (ma anche una stenosi mitralica serrata, come detto prima, tanto bella non è)
- Cardiopatie congenite cianotiche e importanti disfunzioni ventricolari sinistre

Affrontiamo ora l’argomento “valvola artificiale meccanica” e gravidanza. Sebbene per una giovane donna, portatrice di valvola cardiaca artificiale meccanica, una gravidanza non sia proprio un tabù, è bene precisare che il rischio di complicanze è considerevole; come minimo vi è la necessità di accurati controlli ostetrico-cardiologici continui. Poiché i farmaci anticoagulanti (dei quali non si può fare a meno in caso di protesi valvolare meccanica) passano la placenta, essi creerebbero gravi danni al feto. Si sopperisce allora con l’eparina, che non passa il filtro placentare e che pertanto è sicura per il nascituro; purtroppo non è altrettanto sicura per la valvola, specie per quelle in posizione mitralica; rischiare una trombosi acuta di una valvola può mettere seriamente a rischio la vita della paziente. Pertanto, si deve necessariamente cercare un compromesso. Il primo trimestre è il più critico per chi deve nascere, pertanto si potrebbe ipotizzare (ma è indispensabile un accurato consulto cardiologico-ostetrico) di riprendere l’anticoagulante dopo la 12ma settimana e di andare avanti con frequenti controlli fino a giudizio medico, tenendo presente la possibilità di ritornare all’eparina in prossimità del parto, per evitare le complicanze emorragiche. In conclusione, l’argomento è molto delicato, e generalizzare è sempre poco utile in questi casi. Più complesso è il problema cardiologico di base, più esperte dovrebbero essere le equipe ginecologico-cardiologiche chiamate in causa per poter gestire al meglio tali peculiari condizioni.

2 commenti:

Anonimo ha detto...

buon giorno a tutti io vorrei sapere se una donna senza ventricolo sinistro dalla nascita puo avere una gravidanza faccendo tutti i controlli neccessari e indispensabili di questo mondo? vi prego dattemi una risposta l piu presto...!!!

Anonimo ha detto...

Io sono una ragazza di 29 anni. e mi hanno diagnosticata un insff. mitralica severa, sono in gravidanza di 15 settimane. non so se dovro avere un parto naturale oppure un parto cesareo, ho un po di paura, e il primo figlio. il cardiologo mi ha detto k devo solo essere sotto controllo. 2 settimane fa ho fatto il ecotrasesofageo, tra 3 mesi dovro fare ancora il ecocardio. sono preocupata

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